前行甲状腺乳头状微小癌的治疗选择

甲状腺新闻「CTA」上，程若川教授（昆明医科大学一院）对与甲状腺乳头状微小癌（PTMC）治疗相关的一些争议发表了自己的看法。

甲状腺癌从年末进入女性恶性肿瘤前十位上升到了年的第五位，其中PTMC发病增高很快，随着高分辨率超声的应用和筛查普及还会继续增高。甲癌的流行并非超声所制造，但关于超声是否存在过度诊断的问题却存在争议。

虽然PTMC存在过度诊断的嫌疑，但过度诊断是否会导致过度治疗也存在争议。PTMC只限制肿瘤直径≤1cm，但TNM分期不一定为T1aN0M0。对于PTMC，仅参考肿瘤大小就决定治疗方式这样的思路必须改变，处理必须慎重。

治疗PTMC最核心的问题是如何在术前术后进行准确的危险分层，手术范围的确定、术后进行RAI治疗、TSH抑制治疗目标的确定，这都需要精确的危险分层作为指导。目前术前的危险分层主要依靠超声和FNA，准确率医院也只有90%左右，而指南中的危险分层基本是病理学分层，对手术前决策没有太多价值。

当今国际上甲状腺全切+VI区（中央区）清扫是DTC（T1-2，cN0-1a）的主流术式，腺叶切除较少。年国内指南规定单侧DTC手术要遵循“两个至少”原则：至少行腺叶+峡部切除，至少行中央区淋巴结清扫。

射频消融（RFA）作为一种新型微创手段，已被证实在部分甲状腺结节的治疗中是安全的、有效的，近几年在国内医疗市场得到了快速发展。但相应的，盲目扩大消融适应证，有意夸大甚至欺骗性的宣传消融效果等现象愈演愈烈，反复消融的高额经济成本等问题也越发突出。通过复习最新国内外文献，结合消融后对患者的临床观察，以及对现行国内外消融指南的理解和剖析，医院甲状腺超声和FNA等术前检查诊断水平参差不齐且不完善，RFA适应证把握不严格，缺乏RFA与手术以及其他非手术治疗方案疗效对比的前瞻性、随机多中心、大样本循证医学证据，未建立可观、有效的长期随访疗效评价体系。因此现阶段不推荐常规使用RFA治疗甲状腺良性结节，坚决反对用于分化型甲状腺癌的初始治疗。

总的来说，手术为主的治疗地位从未动摇。基于目前术后危险分层的滞后性，对术前FNA、术中VI区淋巴结的分子诊断技术、快速冰冻病检（IOFSB）的适时分析应该给予重视，进行相关的研究。如果术后病理显示中央区转移淋巴结超过5个，直径超过3mm，那么应该遵循指南对残余甲状腺进行切除。对可以行动态观察的PTMC的患者，无论采用哪种处理方式都要慎重。

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