医院感染科发生的连续剧第六季

医院感染科发生的连续剧——第六季

意料之外，情理之中

（该病例曾被选中在第五届丝路肝病论坛学术大会由我科姜晓倩主治医师口头报告）

（图片来自网络）

假如某个人每隔四五十天就出现发热一次，每次持续十天半个月不等，还必须住院或门诊输液治疗，才能得到部分缓解。这种情况持续3年左右，什么时候完全结束变得遥遥无期，他会有什么感受：放弃？耐受？还是积极的治疗？也许大多数人会抱着得过且过的态度，不会十分积极地治疗。今天要说的这位患者，来我们医院感染科就诊时，大概就是这样一种状态。

患者为43岁女性，由其母亲陪同，辗转找到我们科室。讲明一番来意，大体是说这个病时间太长了，她实在不想看了，医院太多了，这次来是因为又犯病了、家里人催促她看，也不抱多大希望，如果治不好以后再也不治了。说完，又怕我们不收她，怯生生地又补上一句：你们不用担心，能治到哪算哪，肯定不给你们添麻烦。见此情景，接诊的景富春主任虽然心里犯嘀咕（因为越是这样说的病人，往往越是经常让人感到不安），但也不免动了恻隐之心，就把她收住院了。由于患者已经告诉我们“别着急，慢慢查，我已经发热3年了，医院，都没有查出来原因”，所以在场的人员都能感觉到患者的一丝无奈和放弃想法。原来患者3年前因“胰腺癌”手术切除，术后间断发热，曾辗医院诊治，未能明确诊断，病情时好时坏，严重影响了她的生活质量，使原本不太富裕的家庭负债累累。此次又因“发热”再次入院。患者既往有“先天性心脏病、房间隔缺损，继发性2型糖尿病”等病史。

入院后查体温38.9℃，心肺腹无明显阳性体征。实验室检查提示白细胞略高，降钙素原0.ng/ml，C反应蛋白.2mg/l，血沉加快（mm/h），似乎存在慢性细菌感染可能，但行血培养检查阴性。患者空腹血糖达11.39mmol/L（正常值6.1mmol/L），尿葡萄糖2+，血白蛋白明显降低（只有31.2g/L，正常值40g/L），胆碱酯酶正常，说明其糖尿病控制不佳，消耗大，但肝脏合成功能尚属正常。其他指标无明显异常。

（入院后肝脏CT初次平扫检查）

腹部CT提示：“肝右叶上段肿块、左附件区囊实性肿块、肿瘤病变？肝内多发低密度影——转移瘤？部分囊肿？胆囊及肝门区结构不清，右心膈角区多发肿大淋巴结，右髋骨内斑片状高密度灶——建议骨扫描”。

据此情况，结合既往胰腺癌及先心病病史，患者是否为肿瘤复发转移？或者是慢性感染性心内膜炎？还是寄生虫病或肝脓肿？真正的病因究竟是什么？为什么此次入院后给予常规抗感染退热等治疗后发热仍不缓解？

在我们感染科长期系统训练和综合诊治理念指导下，主管医生王川主治医师已通过各项检查将常见能引起发热的真菌病、立克次体感染、布病、结核病及自身免疫性疾病等统统排除，但仍未能明确该患者的病因，且患者依然在发烧中。怎么办？看着病人愁闷的眼神，他也陷入了迷惘。他将病人的病情及目前各项检查结果及时向景富春主任做了汇报，景主任仔细查看病人后提醒他应将诊治重点放在寻找感染病灶和排除肿瘤两个方面，因此肝脏增强CT和骨扫描等检查需尽快完善。

然而，因患者持续高热，CT增强检查和骨扫描等存在困难，如何完成这些检查又成了一个难题。得知此情况后，景主任指示王医生给予患者激素控温、利用体温正常的时间窗完成检查（注：本地区无PET-CT设备），以获取有价值的诊断线索。

（肝脏CT强化扫描）

按照这一思路，随后的各项检查得以顺利进行。很快，骨扫描检查结果提示未见肿瘤性病变。上腹部增强CT检查排除了转移瘤，考虑多发肝囊肿、部分囊肿合并脓肿。而妇科超声亦提示未查见占位性病变。在此情况下，患者发热的病因终于找到了：肝脓肿！

原来，由于患者有胰腺癌根治性手术切除史，所以只要见到低密度灶之类的病变使人很容易想到肿瘤复发或转移；而其不很典型的多发性肝囊肿，又掩盖了囊肿合并脓肿的情况，使该部位的感染不易被发现。

明白了这一点后，王医生很快在超声科优秀的邵春辉医生帮助下，对患者施行了超声引导下肝脓肿穿刺引流术，共引流出黄绿色脓液50ml。几天后，脓液送检结果全部出来：脓液涂片检见革兰氏阴性杆菌；培养为大肠埃希菌。而穿刺抽脓后患者的体温即开始逐渐下降，王医生也依据细菌培养的药物敏感试验结果及时调整了抗生素，经过20多天的抗感染治疗，患者体温完全恢复正常，连续2周再未出现发热，身体状况逐渐改善，病情终于得到控制，并对我们表示了由衷的感谢。

（出院前肝脏CT复查）

这一病例的诊治经过告诉我们，现在患肝囊肿的患者为数不少，在病灶较小的时候，就应定期复查，待长到一定大小的时候，需及时在超声引导下引流固化治疗。而对于那些免疫功能差、特别是有糖尿病病史的患者出现发热，一定要排除囊肿继发感染的可能。

目前，随着我院感染科诊疗范围的不断扩大，已由过去单纯诊治传染性疾病和肝病，扩大为诊治各种疑难发热性疾病、复杂肝病和传统传染病在内的综合性较强的科室。这就要求我们要不断学习、巩固和更新相关疾病知识，使理论联系实际，为患者提供更好的诊疗服务。（撰稿：张素梅；病例讨论：王川、吴立博、杨晓玲、姜晓倩、张素梅、景富春）

编审：陕西省医院感染科景富春

转载请注明：http://www.kdhhu.com/jbbk/11829.html