病理申请单书写项目要求及意义



来源：病理科

　　病理申请单项目要求和意义

　　病理申请单是临床医生要求病理科医生会诊的一种书面申请，是临床医生协助病理医生做出诊断的一项依据，申请单中各项内容在病理诊断中都有一定的重要性，完整认真填写申请单，不仅可以帮助病理科医生做出诊断，更能使临床医生尽早得到准确详尽的病理报告，以便尽早对患者实施治疗。

　　（一）患者性别及年龄：性别对肿瘤的诊断有一定的参考依据，除男女不同的特异性器官外，相同器官在发病率方面男女也有差异，男性较女性多发喉癌、食管癌、肝癌、肺癌、膀胱癌等，女性则较男性易发甲状腺癌、乳腺癌等；同一类似图像，因性别不同而有不同的诊断。年龄：几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄，了解这一项可为病理诊断提供重要区别点，相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段诊断标准及预后不同；儿童好发：母细胞瘤、软组织肉瘤、淋巴造血系统肿瘤等。青少年好发：阑尾类癌、骨母细胞瘤、尤文肉瘤等；中老年好发：癌、软组织肉瘤，恶性淋巴瘤等。

　　（二）送检标本采集部位：肿瘤都有好发部位，书写具体部位可以为诊断提供线索与思路，避免误诊，对判断肿瘤的类型、病理诊断标准和预测生物学行为也具有一定的参考价值；相同类型的肿瘤在不同部位命名也各不相同，其良恶性诊断标准亦不同。

　　（三）病史、临床症状及临床诊断：病理诊断、尤其是肿瘤主要依靠形态学改变做出诊断，但一些症状和体征与一些特定肿瘤相关，具有独特诊断意义，书写病史及临床症状将为诊断提供不可或缺的线索和思路，帮助病理医生预先缩小病变的可能范围。有无外伤，有无使用药物，直接关系到是否诊断肿瘤，是否为病理性的变化，肿瘤的分级如何，是否经过放化疗，以及经过放化疗后肿瘤所出现的异质性改变均可影响诊断。临床医生一定要提供诊断与鉴别诊断，有经验的临床医生与病理诊断符合率较高，常为病理医生提供有价值的参考意见。

　　（四）手术所见及原有手术史：病理医生无法诊断病变组织与周围组织的关系。临床医生需描述肿瘤位置、大小、有无粘连浸润、转移等，必要时可以图标记；肿瘤有无包膜、有无破裂，如有囊性破裂，要描述内容物的颜色、性质等。对于原有恶性肿瘤史的患者，特别是肿瘤在同一解剖位置，则应填写活检日期及原病理诊断。

　　（五）辅助检查：影像学检查中，B超、X线、CT、MRI等可提供肿瘤部位、形态、大小、囊实性、界限清楚与否、与周围结构关系；实验室检查中，肝癌的AFP升高，嗜铬细胞瘤的血儿茶酚胺增高，葡萄胎的血HCG升高，都对病理诊断具有一定的参考价值。

　　（六）检查材料：要标明组织部位及标本数量，避免遗失而导致的医疗纠纷及医疗事故；如有肿瘤需填写发现日期、部位、生长速度、活动度、肿瘤大小、硬度、形状及是否发生远处转移；如系乳房肿块，需填写授乳史；如系妇科标本，应填写末次月经日期、妊娠史、月经周期及经血量；如系骨组织标本，除认真填写申请单相关项目外，应将术前影像学资料及诊断送病理科，因骨组织病变及肿瘤需临床、X线及病理三者结合方能做出诊断。

　　（七）职业、患者住址及联系有些疾病与职业的关系相当密切，记录患者住址及联系电话，便于对疾病的诊治效果进行随访。

　　（八）患者是否有结核、肝炎、HIV、梅毒等传染性疾病，如有应在临床摘要中注明。

　　病理申请单的书写要求

　　（一）病理申请单必须使用正规病理标本申请单病理科活检或涂片申请单或打印的电子申请单。

　　（二）病理申请单必须具有以下内容，并与相关标本同时送达病理科：

1、患者的基本情况：姓名、性别、年龄、门诊/住院号、申请单位、送检科室、床号；

　　2、标本的基本情况：送检日期、取材部位、标本名称、标本件数；

　　3、患者临床情况：简要病史症状和体征、化验/影像学检查结果、手术包括内镜检查所见、既往病理学检查情况包括原病理号和诊断、检验单位和临床诊断等；

　　4、送检医师或患者联系方式：因诊断需要，必要时病理科需要与临床或患者联系沟通，进一步了解相关临床资料以及方便随访使用；

　　（三）会诊病例需填写详细的大体检查及取材情况，并提供原单位病理诊断及其他会诊意见。

　　（四）特殊要求，如要求加做相关免疫组化指标或者其它注意事项，请在“送检特殊要求”栏注明。

　　（五）结核、肝炎、HIV等传染性标本，必须注明。

　　（六）病理科人员不能对申请书中由临床医师填写的各项内容进行改动，发出的病理诊断报告书中患者的基本情况亦以临床医师填写的为准。

　　（七）病理申请书有下列情况者不予接收，与相关标本一律当即退回，不予存放：

1、申请书与相关标本未同时送达病理科；

　　2、申请书中填写的内容与送检标本不符；

　　3、申请书填写字迹潦草不清，重要信息不能辨认；

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