绝经症状的管理

这是ObstetricsGynecology十月份的临床专家系列的继续教育。摘录笔记如下。

Box1是绝经激素治疗和其他药物的适应证和禁忌症（见后）。

Box2是类似潮热的疾病和医源性情况（见后）。

图1是WHI研究中各个年龄组有关激素治疗的绝对风险（见后）。

表1是WHI研究中的健康结局。红框是我标记出来有显著意义的弊端（见后）。

图2是北美绝经协会有关绝经症状管理的流程（见后）。

根据前瞻性队列研究的资料，血管舒缩症状中位维持时间为10.2年。如果症状开始于绝经过渡期，症状维持的中位时间为11.6年。

一项RCT发现，临床催眠能够减少74.2%女性的潮热，而17.1%接受结构化注意力控制的女性症状减少（P0.）。

RCT和荟萃分析发现，目前的非处方药（大豆、黑升麻等植物提取物）对于血管舒缩症状无效。

雌激素是治疗血管舒缩症状最有效的药物。

对于保留子宫的女性，如果给予充分的孕激素拮抗，内膜EIN和内膜癌的风险并不高于未治疗的女性。但是序贯应用孕激素（尤其是长周期应用）的内膜癌风险还是高于安慰剂组。

孕激素治疗血管舒缩症状也是有效的，但不如雌激素。而雌孕激素的联合治疗效果又优于雌激素单药。

和雌孕激素相比，巴多西酚（bazodoxifene）并不增加乳腺密度或触痛，乳腺癌风险似乎也没有明显增加。

应用雌激素皮贴的女性，血清雌二醇水平稳定于40-pg/ml比较合理。如果浓度再低，对于血管舒缩症状的管理可能不够充分。

微粒化黄体酮具有一定催眠效应，因此应该在睡前应用。

有些绝经女性应用孕激素后会产生烦躁情绪，换用其他孕激素、减量、序贯应用或抗抑郁治疗可能有所帮助。宫内孕激素缓释系统对中枢神经系统的影响较小。

来自WHI干预后扩展随访的数据显示，年轻女性（50-59）应用HRT的风险显著小于更大年纪的女性。

表1总结了WHI干预期间以及随访13年的慢性疾病结局。总体上激素治疗相关的绝对风险是很低的。在干预期，雌孕激素相关的冠心病风险为1.18，单用雌激素的风险为0.94，均无统计学差异。而两组中和安慰剂组相比，血管舒缩症状、髋骨骨折风险均降低，糖尿病、卒中、静脉血栓栓塞以及胆囊疾病风险均增加。雌孕激素治疗相关的乳腺癌风险，但是单用雌激素的风险边际性下降；65岁以上痴呆发生率在雌孕激素治疗组也增加，而在单纯雌激素组没有增加。

在停药后，绝大部分风险和收益都消失了，乳腺癌在雌孕激素组持续增加（13年的累积HR1.28，95%CI1.11-1.48），而单纯雌激素治疗的风险则出现显著下降（HR0.79，95%CI0.65-0.97）。联合激素治疗导致的乳腺癌绝对风险不足1/0例应用者，这种风险也就高于每日饮酒一杯、低于每日饮酒两杯相关的乳腺癌风险。无论哪种治疗都不影响所有原因的死亡率。

有关激素治疗对于冠心病的影响，所谓“窗口期理论”尽管证据众多，却还存在争议。

近绝经开始的女性行激素治疗的不良事件风险较低，因此应用风险分层和个体化风险评估可望改善利弊决策和激素治疗的安全性。有个软件MenoPro（医生和患者都可以用，用于苹果和安卓系统）可以用于决策（和图2类似），下载地址







































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