病例分享囊性肾癌

病史简介

吴XX，女，64岁，因“反复咳嗽、咳痰1+年，加重伴发热3+天”于我院呼吸内科入院。予以抗感染治疗后，患者体温在38℃左右。因患者近期1+月进食极差，体重减轻约10+公斤。

入院后完善相关检查，结果如下：

01

肿瘤指标

CA、均较高，需警惕消化道肿瘤，故行腹部增强CT检查进一步明确诊断；

02

增强CT

右肾增大，中、下份见团片状低密度影，内似见分隔，边缘欠光滑，增强弱强化，周围脂肪间隙模糊，左肾中份见类似改变，考虑感染性病变。

图｜双肾CT

图｜双肾CT

患者抗感染治疗一周后，体温仍高。血培养、尿培养、结核杆菌γ干扰素释放试验、PPD均为阴性，免疫全套、ANCA均未见明显异常，考虑发热由肾脏脓肿所致。

邀我科会诊，评估能否行超声引导下穿刺引流术。

超声示

右肾可见一囊实性占位，大小约6.7*8.2cm，分隔粗大，囊性区透声可，考虑囊性肾Ca，置管引流易出现种植转移，不宜行超声引导下囊性区置管引流，可行囊性区穿抽液送检。

左肾可见3.4*4.6cm低回声团，内未见明显液化，不能完全除外肾Ca。

图｜右肾

与患者及家属沟通后，行超声引导下右肾囊实性团块的囊性部分穿刺抽液术。

穿刺液送培养及脱落细胞学检查查肿瘤细胞，结果如下：

穿刺液需氧及厌氧培养未见细菌生长，液基细胞涂片较多中性粒细胞背景中查见散在变性增生细胞。

患者体温仍高，临床再次邀我科会诊，评估能否行置管引流术。

因无法明确感染还是肿瘤，我科仍建议暂不行置管引流术，故行第二次超声引导下右肾囊实性团块的囊性部分穿刺抽液术。

穿刺液送培养及脱落细胞学检查结果同前。

为明确诊断，与患者及家属沟通后，行超声引导下右肾囊实性包快实性部分穿刺活检术。

病理：（右肾）穿刺小组织，考虑肾细胞癌，伴坏死。免疫组化染色结果：P-CK（+），CK7（+），RCC（-），CD10（灶+），PAX2（散在+），PAX8（灶+），HMB45（-），MART-1（散在弱+），CD34（-），SMA（-），Ki-67（+，约10%）。

图｜穿刺抽液

图｜穿刺活检

图｜病理

讨论

囊性肾癌(cysticrenalcellcarcinoma，CRCC)是指影像学上显示以液性为主伴或不伴实性成分的一类较少见的特殊类型的肾细胞癌。术前诊断对患者治疗具有重要意义，但诊断相对困难，容易误诊，使病情延误。

分类：

Bielsa等将CRCC分为单囊性肾癌、多囊性肾癌两类。

单房囊肿型：表现为类圆形无回声占位，局部囊壁整个或局部呈不规则增厚，囊液透声性差，可见絮状或细密点状回声。单个无回声占位内壁上向内突出的实性强回声结节；

多房囊肿型：该类疾病患者病灶组织不会连接，囊腔形状差异较大，囊壁厚度不均匀，部分患者多房内壁结节较为突出，还有患者分隔伴有弧形强回声钙化。彩色多普勒显示在病变实性部分可探及血流信号，呈点状、短棒状、分枝状或呈抱球状环绕血流，动脉血流频谱显示峰值流速为0.25～0.82m/s，阻力指数为0.45～0.80。

超声表现：

典型CRCC根据超声声像图容易确诊，表现为囊壁不规则增厚，且囊间隔也呈不均匀增厚，囊壁及囊间隔可见结节，实质部分可探及动脉血流频谱；但少数囊壁薄而规整的不典型CRCC易误诊为良性肾囊肿，应结合囊液回声及囊壁血流信号进行综合判定。故临床上不典型CRCC需与肾脏其他良、恶性囊性病变相鉴别。

（1）30％～50％的单纯性肾囊肿合并出血的患者有恶变倾向，因此，当怀疑肾囊肿合并出血时，应警惕CRCC的可能。

（2）错构瘤脂肪含量低并伴发出血、坏死时，可表现为以囊性为主的混合回声，应注意与CRCC相鉴别，前者彩色多普勒多无明显血流信号或可探及低速低阻型动脉血流信号。

（3）肾癌囊性变表现为囊实混合性包块，囊性变多位于实性肿块的中央，囊性无回声区内多无分隔，且实性包块有明显的占位效应。

（4）多房性肾囊肿，典型者超声表现为多房蜂窝状改变，间隔厚薄均一，无壁结节和附隔结节，彩色多普勒显示多房性囊肿内一般无明显血流信号。

因彩色多普勒超声仅局限于检出粗大血流信号，对CRCC实质部分或分隔上较细小血流信号不易检出。故超声造影可以更敏感地显示肿瘤内滋养血管，尤其能明显提高对低速微小血管的显示率。超声造影主要表现为同进快退、等增强，与肾癌超声造影表现一致。

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医院超声医学影像群

图文：罗钰川韩小军郭道宁

编辑/排版：漆雨含马尘

审核：郭道宁邹晓攀

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