普外外科学

甲状腺

1.血供：动脉-上、下、最下a（颈外a、锁骨下a、无名a/主a弓

静脉-上、中、下v（颈内v、颈内v、无名v）

2.神经支配

神经

支配

损伤后表现

喉上N内支

声门裂以上喉粘膜感觉

呛咳、误咽

喉上N外支

环甲肌

音调↓

喉返N前支

声带内收肌

除环杓后肌外的其余喉肌

一侧后支伤—可无症状

一侧前支/全支伤—大多声音嘶哑

两侧后支伤—呼困、甚至窒息

两侧前支/全支伤—失声、呼困

喉返N后支

声带外展肌、环杓后肌

单纯性甲状腺肿

1.主要病因：原料碘缺乏、甲状腺素需要量增加、甲状腺素合成和分泌障碍

单纯性甲状腺肿

甲状腺瘤

甲状腺癌

甲亢

囊内出血

可有

可有

可有

无

癌变

可有

可有

--

可合并有

合并甲亢

可有

可有

可有

--

BMR

N

N

N

↑

吸碘率

N

N

N

↑

2.诊断：

a)症状：甲状腺肿大+甲状腺功能基本N（T3、T4正常）

b)吸碘率：甲状腺摄碘率正常，但吸碘率高峰不提前

c)T3抑制试验：呈可抑制反应

3.预防：流行地区补碘，常用剂量为10-20kg食盐中均可加入KI或NaI1.0g，以满足人体每日的需要量

4.鉴别

5.治疗

a)生理性甲状腺肿：海带、紫菜、可不予给药

b)青春期甲状腺肿：甲状素片30-60mg，bid，3-6m---最重要的治疗

c)手术

1.压迫症状---食管、气管、喉返N

2.胸骨后甲状腺肿

3.巨大甲状腺肿

4.结节性甲状腺肿并甲亢、疑恶变

甲亢

1.分类

原发性甲亢

继发性甲亢

高功能腺瘤

发病率

90%以上

5%左右

5%以下

发病年龄

20-40岁

40岁以上多发

无特殊

发病时间

甲状腺肿与甲亢同时出现

先有结节性肿多年以后才出现甲亢症状

甲状腺内单发的自主性高功能结节

发病地区

近海地区

单纯甲状腺肿流行区

无特殊

肿块特点

两侧弥漫对称性肿大，无痛，质软光滑，上下活动

多由结节性肿合并而来结节状肿，两侧不对称活动

单个小结节，有时不能触及肿块，结节周围的甲状腺组织萎缩

特征

常伴突眼

无突眼，常并发心肌损害

无突眼，甲状腺素分泌不受调节

2.甲亢诊断

临床表现

局部症状—甲状腺肿大、血管杂音

全身症状—各系统代谢亢进的表现（消化道：食欲亢进、肠蠕动↑腹泻、体重↓，心血管系统：心悸、HR↑、脉压↑--甲亢心，植物N系统：性情急躁、易怒、多汗，生殖系统：内分泌紊乱）

P

P↑、脉压↑作为病情严重程度和疗效的重要指标

BMR

BMR=（P+脉压）-

轻20-30%，中30-60%，重60%

T3,T4

T3高于正常4倍，T4为2倍半，故T3更敏感

吸I率

吸I率↑----饥不择食

3.手术指征

4.术前准备

EKG

甲亢心

颈部摄片

气管软化试验、以了解气管有无受压或异位，预防术后窒息

喉镜检查

确定声带功能

测定BMR

一般准备

精神紧张—安定；HR过快—普萘洛尔；心衰—洋地黄

口服碘剂

详见后

心得安

5.口服碘剂

a)直接服碘剂---BMR大约20%

1.直接服用碘剂，每次3滴，每日三次，以后每天增加1滴，至每日每次16滴为止，维持此剂量，2周为宜

b)丙硫+碘剂→停用丙硫→碘剂---BMR大约20-40%

1.先服碘剂2周，如果症状减轻不明显，可加用硫脲类，待症状基本控制后，停用硫脲类，继续服用碘剂1-2周

c)丙硫→停用→碘剂---BMR40%

1.先服用硫脲类药物，待症状基本控制后，改用碘剂1-2周，再进行手术

d)碘剂+普萘洛尔---、HR↑↑

1.可应用至术前1-2小时，术后继续口服4-7天

e)口服碘剂的机理

6.甲状腺大部切除术的注意事项（紧跟上级，远离下级，不穿破衣，擦干鼻涕）

a)切除腺体80-90%+峡部

b)保持甲状腺背面完整

c)结扎甲状腺上A---紧贴上级

d)结扎甲状腺下A---远离下级

e)放置引流---避免窒息死亡

7.术后并发症

a)N损伤

b)手足抽搐：PTH→血钙↑，血磷↓（高血钙低血磷），损伤时低钙血症

1.术后1-3天

2.血钙2.0mmol/L，神经肌肉兴奋性↑

3.预防：保持甲状腺背部完整，误切后移植

4.治疗：10%糖钙10-20ml；DT10；移植

c)甲危：最严重的并发症

1.原因：术前准备不充分所致

2.症状：上吐下泻、高热大汗、瞻望昏迷

3.时间：术后12-36h发生

4.治疗：吸氧、碘剂、丙硫、氢化可的松、降温

d)呼困和窒息：最危急的并发症

1.发生时间：多发生在术后48h内，是术后最危急的并发症

2.原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支伤

3.急救：床旁抢救，剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，必要时气管插管

甲状腺炎

1.

a)亚甲炎表现为BMI↑，吸碘率↓----分离现象

b)亚甲炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎，虽是炎，但是对抗生素治疗无效

甲状腺癌

乳头状癌

滤泡状癌

未分化癌

髓样癌

发生率

60%（成人），%（儿童）

20%

15%

7%

好发年龄

30-45岁女

50岁左右

70岁左右

---

恶性程度

低

中

高

中

颈淋巴结

转移早

10%

早，50%

可有

远处转移

少

33%有（血行转移）

迅速

可有

预后

最好，5Y90%

较好

差（1-3m）

较差

2.

a)髓样癌是内分泌癌，分泌降钙素，导致抽搐

b)乳头状癌尽管颈淋巴结转移很早，但是预后很好，这跟我们常规印象相反

c)乳头状癌好发年龄：病理学---青少年、女性多见，外科学---30-45岁女性

3.甲状腺癌临床表现

a)肿块

b)侵犯症状：气管、食管、喉返N（声嘶）、交感N（Horner综合征）、颈丛

c)淋巴结转移

d)远处转移：骨、肝

e)其他：髓样癌可分泌降钙素、前列腺素、5-HT、肠血管活性肽→导致腹泻、面部潮红、多汗

4.治疗

a)手术方式

腺叶次全切除

术前术中诊断为良性D，术后为孤立性乳头状癌

腺叶+峡部切除

肿瘤直径=1.5cmspan=""，无淋巴结转移

近全切除

肿瘤直径1.5cm，伴同侧颈淋巴结转移者

甲状腺全切除

高度浸润性乳头状癌、滤泡状癌、明显多灶性、两侧颈淋巴结转移

全切+颈清

远处转移

b)非手术治疗

1.内分泌治疗：甲状腺全切、甲状腺次全切者需要终身服用甲状腺素片

2.放射性核素治疗：乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤、远处转移者

3.放射外照射治疗：未分化癌

5.鉴别

恶性结节可能性大

良性可能性大

单发

多发结节

儿童甲状腺结节50%恶性

年轻男性单发结节

短期内迅速增大

结节质硬、不平、活动度小

质软、平滑、活动度大

颈LN肿大

无肿大

冷结节（10%为癌）

温结节、热结节（几乎均为良性）

甲状旁腺功能亢进症

1.作用：血钙↑，血磷↓

2.靶器官：骨与肾（促进破骨c，使骨钙溶解入血，血钙↑；抑制肾小管对P的回吸收，尿P↑，血P↓

3.临表

4.诊断

a)血钙↑：首要指标，甲旁亢时3.0mmol/L(2.1-2.5为正常)

b)血磷↓

c)PTH↑

d)B超，CT—定位诊断

e)治疗：手术治疗，术中快速切片有利于定性诊断

颈部肿块

部位

单发

多发

颌下刻下区

颌下腺瘤、刻下皮样囊肿

急、慢性淋巴结炎

颈前正中区

甲状腺舌管囊肿、甲状腺D

--

颈侧区

胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈A体瘤、血管瘤

急、慢性淋巴结炎、淋巴结TB、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤

锁骨上窝

--

转移性肿瘤、淋巴结TB

颈后区

纤维瘤、脂肪瘤

急、慢性淋巴结炎

腮腺区

腮腺炎、腮腺混合瘤或癌

--

乳房疾病

1.淋巴回流

a)外上限→腋窝→锁骨下或外上限→锁骨下---最常见：75%

b)内上限→胸骨旁----占25%

c)皮下淋巴管→对侧乳腺

d)肝圆韧带→肚脐

2.乳头溢液

a)鲜红色血性溢液：乳管内乳头状瘤、乳管内癌、乳腺囊性增生症

b)棕褐色溢液：乳管阻塞的乳管内乳头状瘤，有乳头状体形成的乳腺囊性增生症

c)黄色/黄绿色：乳腺囊性增生症、乳癌

d)浆液性无色：正常月经期、早期妊娠、乳腺囊性增生症

3.特殊检查

a)钼靶射频：最有效检出乳腺癌的方法，用于普查

b)乳腺干板照相：对钙化点的分辨率高，但X线剂量大，15个钙化点/cm2癌可能性大

c)超声检测：鉴别囊、实性最好方法

d)细针穿刺细胞学检查：最好的定性检查方法

e)活检：最准确的定性诊断方法

f)乳头溢液涂片细胞学检查：找到癌细胞可确诊

急性乳腺炎

1.病因：

a)好发人群：多发于初产妇，产后3-4周

b)乳汁淤积

c)细菌入侵

1.主要途径-乳头破损使细菌沿淋巴管入侵

2.次要途径-细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶

d)常见致病菌：金葡

2.临床表现

a)局部症状：乳腺红肿热痛+腋窝淋巴结肿大

b)全身中毒：寒战高热、脉搏↑、WBC明显↑

c)脓肿形成：数天后形成脓肿，可以是单房或多房性

d)脓肿破溃：脓肿可向外破溃，深部脓肿可从乳房与胸肌间的疏松组织间穿破，形成乳房后脓肿

3.治疗

a)药物治疗：脓肿未形成时，首选青霉素，对青霉素过敏者用红霉素

b)诊断性穿刺

c)切开引流

1.脓肿形成后应作切开引流，一般采用沿乳头的放射状切口

2.乳晕下脓肿沿乳晕边缘作弧形切口

3.乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流

4.脓肿较大时，可作低位对口引流

d)不停止哺乳

乳腺癌

1.病因

a)月经状况：初潮12岁，span=""绝经年龄50岁

b)婚育情况：第一胎足月产35岁，40岁未孕、反复人流

c)产后未哺乳

d)激素水平：雌二醇、雌酮与乳腺癌的发生直接相关

e)乳腺疾病史：乳腺良性D高度增生或不典型增生可进展为乳腺癌

f)遗传家族史

g)饮食：高脂肪、高蛋白、高热量饮食

h)环境因素：电离辐射、低剂量诊断用放射、主动或被动吸烟

i)其他因素：生活精神刺激、心理障碍、抑郁、肥胖、病毒感染、DM

2.病理类型（外科与病理不一样）

a)非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget病---早期，预后较好

b)浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、顶泌汗腺样癌、鳞癌—分化高，预后尚好

c)浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、髓样癌（无淋巴细胞浸润）、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌—最常见，分化低，预后较差

3.转移途径

a)局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵犯cooper韧带

b)淋巴转移：腋窝淋巴结转移75%，胸骨旁淋巴结25%

c)椎旁系统：经椎旁静脉系统转移-是血行转移的特例-（乳腺癌的椎体转移、甲状腺癌的颅骨转移、前列腺癌的骨盆转移）

d)血行转移：肺、骨、肝（依次顺序）

4.临床表现

a)酒窝征：累及cooper韧带

b)乳头凹陷：乳头深部肿块累及乳管使乳头凹陷

c)橘皮样变：累及或堵塞表浅淋巴管导致淋巴水肿所致

d)卫星结节：癌细胞经淋巴道广泛扩散到乳腺及皮肤

e)铠甲状癌：晚期乳癌，累及胸肌、筋膜、对侧胸壁、融合成片紧缩胸壁

f)炎性乳癌：少见、发展快、预后差（哺乳期，年龄大的人）

1.特征：局部皮肤呈“炎症样表现”，发红、水肿、增厚、皮温升高

2.治疗采用化疗，禁忌手术

g)Paget病：乳头湿疹样乳腺癌

1.少见、发展慢、恶性程度低、预后好

2.腋窝淋巴结转移晚

3.乳头和乳晕瘙痒、皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡

4.部分病例乳晕区可扪及肿块

h)最常见，最早的症状是无痛性肿块

i)手臂白色水肿：癌细胞堵塞腋窝的主要的淋巴管所致

j)手臂青紫水肿：锁骨下或腋窝变硬的淋巴结压迫腋静脉引起的

5.乳腺癌的TNM分期

T

原发癌

T2

2cm癌瘤长径=span=""5cmspan=""

T0

原发癌瘤未查出

T3

癌瘤长径5cm

Tis

原位癌

T4

癌瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌属于之

T1

癌瘤长径=2cmspan=""

N

区域淋巴结

N3

同侧胸骨旁淋巴结、锁骨上淋巴结转移

N0

同侧腋窝淋巴结不肿大

M

远处转移

N1

同侧腋窝淋巴结肿大，但可推动

M0

无远处转移

N2

同侧腋窝淋巴结融合，或与周围粘连

M1

有远处转移

6.手术治疗

手术

手术方式

适应症

Halsted

乳腺癌根治术

整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝、锁骨下淋巴结

原来的标准，现在少有

Urban

乳腺癌扩大根治术

Halsted+第2、3、4肋软骨及胸廓内动静脉及周围淋巴结切除（即胸骨旁淋巴结）

手术范围大，少用

Patey

乳腺癌改良根治术

与Halsted相比，保留了胸大肌或同时保留大、小肌、不能清扫腋上组淋巴结

I、II期乳腺癌

目前常用

全乳房切除术

整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜

无淋巴结清扫

原位癌、微小癌

年老体弱不宜根治者

保留乳房乳癌切除术

完整肿块切除+腋淋巴结清扫

I、II期乳癌

需放疗

前哨淋巴结活检术+腋淋巴结清扫术

腋淋巴结（+）者应行腋淋巴结清扫，范围包括I、II组腋淋巴结

腋淋巴结（-）者可不清扫

应行前哨淋巴结活检

a)现首选保留乳房的乳癌切除术or改良根治术（Patey手术）

b)位于内象限的乳癌，若有胸骨旁淋巴结转移，首选乳腺癌扩大根治术（Urban手术）

c)乳腺原位癌、微小癌，可选择全乳房切除术，术后补充放疗

d)保留乳房的乳腺癌切除术后必须辅以放疗

7.乳腺癌的化疗

a)指征

1.浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者

2.腋淋巴结阴性者是否化疗尚有不同意见

3.除原位癌、微小癌（1span=""cm）外均应辅助化疗

4.一般认为腋淋巴结（-）者而高危复发因素者需要化疗

a)原发肿瘤直径2cm、组织学分类差

b)雌激素和孕激素受体阴性、癌基因HER2过度表达者

b)化疗方案

1.CMF---环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶---6个疗程

2.CAF---环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶-----8个疗程

3.TAC---多西他赛+多柔比星+环磷酰胺---肿瘤分化查、分期晚

c)术前化疗：多用于III期病例，可采用CMF、CAF方案，一般用1-2个疗程

8.乳腺癌的内分泌治疗---1

a)指征：雌激素受体ER（+）

b)首选药物：三苯氧胺（他莫昔芬，tamoxifen）

c)作用机制

1.在靶器官上与雌二醇争夺雌激素受体，影响DNA转录

2.抑制肿瘤生长，降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳癌的发生

9.乳腺癌的内分泌治疗---2（8版新增）

a)指征：绝经期病人

b)首选：芳香化酶抑制剂---阿那曲唑、来曲唑、依西美坦

c)作用机制

1.对绝经期病人效果优于他莫昔芬

2.能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳癌的目的

10.乳腺癌的放射治疗

a)保留乳房的乳腺癌术后，必须放射治疗

b)单纯乳房切除术后，可根据年龄、分期、分类等，决定是否放疗

c)根治术后---I期病例无益，对II期以后病例可降低局部复发率

11.乳腺癌的生物治疗

a)对于HER2（表皮生长因子受体）基因过度表达的乳腺癌，使用曲妥珠单抗可降低复发率

腹外疝

①易复性疝

很容易回纳入腹

②难复性疝

不能回纳或不能完全回纳入腹，但不引起严重症状者

滑动性疝

疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝。多见于右侧，左：右=1:6

③嵌顿性疝

疝内容物经扩张的疝囊颈进入疝囊，后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳

④绞窄性疝

嵌顿疝合并肠壁血运障碍

逆行性嵌顿疝

嵌顿的肠管包括几个肠袢，或呈W形，称为~或Maydl疝

Richter疝

嵌顿的内容物为肠管壁的一部分，也成为肠管壁疝

Littre疝

嵌顿的内容物为小肠憩室（Meckel憩室）

⑤儿童疝

疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄

l嵌顿疝---绞窄疝、逆行性嵌顿疝（Maydl疝）、嵌顿性疝、Richter疝、Littre疝

l容易嵌顿的疝—股疝、儿童腹股沟斜疝、成人脐疝

l最易嵌顿的疝—股疝

l不容易嵌顿的疝—直疝、切口疝、小儿脐疝

l属于难复性疝—滑动疝

l疝内容物：难复性疝—大网膜；左侧滑疝—乙状结肠和膀胱；右侧滑疝—盲肠、阑尾、膀胱

腹股沟疝

1.腹股沟管的解剖—两环两口四壁（4-5cm）

2.直疝三角（海氏三角）：外侧-腹壁下A，内侧-腹直肌外侧缘，底边-腹股沟lig

3.股管结构—上下两口四缘（1-1.5cm）Van

a)最容易发生嵌顿的是---股疝

b)腹股沟韧带下方有疝—股疝，上方是斜疝或直疝

c)下肢大隐静脉在卵圆窝（下口）穿过筛状板进入股静脉

4.发病机制

a)先天性解剖异常—小儿先天疝的机制

1.胚胎早期睾丸位于L2-3旁→睾丸下降→鞘突下段成为睾丸固有鞘膜→鞘突未闭即成疝

2.精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、斜疝

b)后天性腹壁薄弱或缺损—成人疝的机制

1.腹横筋膜缺损

2.腹横肌和腹内斜肌发育不全

5.临床表现

易复性疝

腹股沟区可复性肿块—还纳腹腔、指尖冲击感、压迫深环

难复性疝

疝块不能完全回纳

滑动性疝

疝块不能完全回纳，消化不良和便秘

嵌顿性疝

疝块突然增大，不能回纳，并伴有明显疼痛

若为肠管嵌顿，可出现机械性肠梗阻征象

Richter疝由于局部肿块不明显，不一定有肠梗阻表现

绞窄性疝

在嵌顿疝基础上合并肠管壁血运障碍，可出现腹膜刺激征

腹股沟直疝

直立时出现半球形包块，不伴疼痛，绝不进阴囊，极少嵌顿

6.斜疝、直疝、股疝的鉴别

儿童常见的腹外疝

斜疝

老年男性最常见的腹外疝

直疝

40岁以上妇女常见的腹外疝

股疝

最易嵌顿的腹外疝

股疝

最易绞窄的腹外疝

股疝

7.治疗原则

a)消除诱因：腹压增加的因素（慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水）

b)非手术治疗：1岁婴幼儿span=""，年老体弱者，伴有严重疾病禁忌手术者

c)手术治疗：传统的疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术

8.手术方法

a)传统疝修补术

1.疝囊高位结扎+腹股沟管修补术

2.疝囊高位结扎：

a)解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标准

b)绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，同侧采用疝囊高位结扎，而不修补

3.腹股沟管修补术：成年疝都存在不同程度的腹股沟管前、后壁薄弱、缺损

Ferguson-front-前壁

l只做疝囊高位结扎，不做修补—1岁以上小儿疝、绞窄疝、绞窄性斜疝并感染者

l只做修补，不做疝囊高位结扎—无张力疝修补

lBoth不做修补和疝囊高位结扎--1span=""岁婴幼儿、年老体弱者，伴严重疾病禁忌手术者

l需紧急手术者—嵌顿疝、绞窄疝

b)无张力疝修补术

1.优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低

2.常用方法：

a)平片……（Lichtenstein手术）

b)疝环充填式……（Rutkow手术）

c)巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）

3.缺点：人工高分子修补材料属于异物，有潜在排异和感染的危险

c)腹腔镜疝修补术（LIHR）

1.方法：经腹膜前法（TAPA），完全经腹膜外法（TEA），经腹腔补片植入技术（IPOM），单纯疝环缝合法

2.优点：创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感

3.缺点：手术费用高

9.嵌顿疝的处理原则

手法复位

嵌顿时间3-4小时内，年老体弱不宜手术且嵌顿肠管无坏死者，应避免挤迫肠管、将坏死肠管送回腹腔

手术治疗

原则上应紧急手术，以防肠管坏死并解除肠梗阻症状

关键在于判断疝内容物的活性，确定正确的处理方法

10.绞窄性疝的处理原则

a)特点：已有血运障碍

b)手术方法：切除坏死肠管，一期肠吻合，但一般不宜一期作疝修补

股疝

1.特点：好发于40岁以上的中年女性，易嵌顿、易绞窄，呈半圆型，咳嗽冲击感不明显

2.临床表现

a)疝块往往不大，在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形突起

b)平卧回纳内容物后疝块，有时不能完全消失

c)由于疝囊颈较小，故咳嗽冲击感不明显

d)股疝发生嵌顿时，常伴有急性肠梗阻表现

3.治疗：疝囊高位结扎+McVay疝修补术

腹部损伤

1.分类

a)开放性损伤：有腹膜破损（穿透伤），无腹膜破损（非穿透伤）

b)闭合性损伤：可能仅限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤

c)医源性损伤：

2.闭合伤的临床表现

3.辅助检查

a)诊断性腹穿、腹腔灌洗：首选，阳性率90%

b)X线：膈下新月形气体—胃肠道破裂

腹膜后积气—腹膜后十二指肠或结直肠穿孔

c)B超：诊断肝脾、胰肾实质性脏器的损伤（没腹穿时选用）

d)CT、MRI：需搬动患者，仅适于病情稳定而右需明确诊断者

e)诊断性腹腔镜检查：用一般情况良好而不能明确诊断者

4.闭合伤的诊断

a)是否内脏损伤？

b)什么脏器损伤？

c)是否多发性损伤？

d)诊断困难怎么办？严密观察

e)腹部探查

5.腹部闭合性损伤的治疗原则

a)总的原则：抢救实质脏器出血伴休克，应边快速补液，边准备手术

b)麻醉选择：腹部损伤伴休克，应选气管内插管麻醉，禁用椎管内麻醉

c)切口选择：正中切口，进腹迅速，创伤和出血较少，能添加切口

d)探查顺序：肝脾→膈肌→胃→十二指肠→空回肠→大肠→及其系膜

e)处理顺序：出血性损伤→穿孔性损伤；结肠→回肠→空肠→胃

6.肝破裂和脾破裂

胰腺损伤

l胰腺外伤、急性胰腺炎后3-4周，出现上腹包块，应先考虑胰腺假性囊肿

l急性胰腺炎治疗期间或病后2-3周，出现持续高热，应先考虑胰腺脓肿

十二指肠损伤

2膈下气体最先考虑的是胃损伤和十二指肠损伤

小肠损伤和结肠损伤

直肠损伤

化脓性腹膜炎

1.腹膜腔：分大、小腹腔，即腹腔+网膜囊，由网膜孔（Winslow孔）相同

2.壁腹膜：体N，痛觉定位准确

3.脏腹膜：自主N，牵拉反射敏感

4.腹膜面积：1.7-2.0平方米

5.急性弥漫性腹膜炎的常见致病菌

a)原发性腹膜炎：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌

b)继发性腹膜炎：大肠埃希菌（最常见）、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌，一般都是混合性感染，故毒性较强

6.临床表现

a)腹痛：最主要的表现，一般都很剧烈，难以忍受，持续性

b)腹部体征：腹膜刺激征（压痛、肌紧张、反跳痛）--标志性体征

c)体征：

1.腹胀、腹式呼吸减弱或消失

2.腹胀加重是病情恶化的一项重要标志（不是腹膜刺激征）

3.腹胀是判断病情变化的一项重要标志

d)直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿

7.治疗

a)半靠位：脓液流向盆腔，减少吸收；使脓肿局限，利于引流；改善呼吸循环

b)胃肠减压：减轻腹胀，促进胃肠蠕动；防止胃肠内容物继续进入腹腔

c)手术：处理原发灶，清理腹腔，充分引流

1.经非手术治疗6-8h后腹膜炎症状不缓解反而加重者

2.腹腔内原发病严重者（胃肠道穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、内脏损伤破裂）

3.腹腔内炎症严重4.腹膜炎病因不明确

腹腔脓肿

胃十二指肠疾病

1.胃的应用解剖与生理

a)壁细胞：胃酸，抗贫血因子

b)G细胞：胃泌素

c)主细胞：胃蛋白酶原，凝乳酶原

2.胃酸分泌的调节

3.手术治疗消化性溃疡的理论基础

胃大部切除

壁cell，主cell↓，胃酸和胃蛋白酶原分泌大为↓

切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌

切除了溃疡的好发部位

切除了溃疡本身

迷走N切除

消除了神经性胃酸分泌

消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌

降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性

降低了胃的张力和蠕动

4.消化性溃疡外科治疗的适应征

消化性溃疡

十二指肠溃疡

胃溃疡

内科治疗无效者

内科治疗（12w）无效者

内科治疗（8-12w）无效者

合并：梗阻、出血、穿孔、癌变

合并：梗阻、出血、穿孔、

合并：梗阻、出血、穿孔、癌变

特殊溃疡

顽固性溃疡

特殊溃疡

特殊溃疡—胰源性、复合性溃疡、秋后溃疡、高位溃疡、巨大溃疡

5.胃大部切除术

a)范围

切除范围

胃远端2/3-3/4=胃体的远侧部分、胃窦部、幽门、十二指肠球部（8版改革）

解剖标准

胃小弯侧胃左动脉第一降支至胃大弯侧胃网膜左动脉的最下第一垂直分支的连线

按此连线可以切除60%的远端胃组织

切胃量

低泌酸的I型胃溃疡约50%

高泌酸的II、III型GU和DU应不少于60%

b)比较

c)胃大部切除术的并发症

1.术后胃出血

2.术后瘫痪（胃排空障碍）

a)发病时间：术后2-3天，多发生于禁食改为流质或流质改为半流质时

b)临表：上腹持续性饱胀、钝痛、呕吐含食物、胆汁的绿色胃液

c)钡餐：残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳

d)属于---动力性胃通过障碍，严禁再次手术

e)治疗：保守治疗—禁食、胃肠减压、营养支持、胃肠动力药

3.术后梗阻

a)吻合口梗阻—呕吐物含食物、不含胆汁

b)慢性不全性输入襻梗阻—含胆汁，不含食物

c)急性完全性输入襻梗阻—不含胆汁

d)输出襻梗阻—含食物及胆汁

4.碱性返流性胃炎

a)三联症：

1.剑突下持续烧痛，进食加重，抑酸剂无效

2.胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧（呕吐后腹痛不缓解的有此病和急性胰腺炎）

3.体重↓

b)临床特点：低胃酸或缺酸；贫血（出血所致OB+）

c)发病：多发于术后数月-2年BillorthII式

6.迷走神经切除术（8版删）

a)解决SV术后胃潴留

1.幽门形成

2.胃空肠吻合

3.胃窦切除

消化性溃疡的并发症

1.穿孔

2.出血

a)胃溃疡出血—部位：胃小弯--来自：胃左、右A及其分支

b)十二指肠溃疡出血—部位：球部后壁—来自：胃十二指肠A，胰十二指肠上A及其分支

3.瘢痕性幽门梗阻

a)分类：痉挛性、炎症水肿性、瘢痕性

b)临表：

1.腹痛、反复发作性呕吐、呕吐量大，为宿食，不含胆汁，胃型，蠕动波、振水音

2.低钾低氯性碱中毒

c)诊断：怀疑时，先行盐水负荷试验。空腹下置入胃管，注入盐水ml，30min后经胃管回吸，回收液体ml提示幽门梗阻

d)治疗：绝对外科治疗指征---瘢痕性幽门梗阻

胃癌

1.癌前病变:胃溃疡（5%），胃息肉（腺瘤性息肉10%），萎缩性胃炎（肠上皮化生，不典型增生），残胃癌，胃黏膜上皮异型增生（重度者75-80%）

2.大体病理

a)早期胃癌：病变仅累及黏膜或黏膜下层者，无论病灶大小、有无淋巴结转移，d0.5cmspan=""为微小胃癌

b)进展期胃癌：癌组织浸润深度超过黏膜下层

3.胃癌的转移

淋巴转移

最常见，胃癌经胸导管转移至左锁骨上Virchow淋巴结

直接浸润

常浸润扩展至癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽门下3cm内

血行转移

可转移至肝、肺、胰、骨骼，其中以肝转移最常见

腹膜种植

可达直肠前凹

Krukenberg瘤

指女性病人胃癌细胞经腹膜种植或血行转移形成卵巢转移性肿瘤

a)胃癌最易发生左锁骨上淋巴结转移的是胃印戒细胞癌

4.诊断

a)重点筛查

1.40岁，既往无胃病史而出现症状，或溃疡病腹痛规律改变者

2.有胃癌家族史

3.癌前病变

4.原因不明的消化道慢性失血者

5.短期内体重明显减轻者

b)常用检查：X线钡餐、胃镜+活检（最有效）、B超、CT、PET

2胃癌好发于胃窦部（50%）

2胃溃疡好发于胃小弯（内科学为胃角和胃窦小弯）

2消化性溃疡急性穿孔好发于前壁，慢性穿孔好发于后壁

2消化性溃疡出血好发于后壁

5.治疗

a)手术治疗

b)化疗

c)靶向治疗

小肠疾病

肠梗阻

1.病因及分类

2.临床表现

a)痛、吐、胀、停止排气排便

b)腹部隆起不对称是闭袢性肠梗阻的特点

1.闭袢性肠梗阻，如：乙状结肠扭转，结肠肿瘤

2.肠套叠及蛔虫性肠梗阻，梗阻肠管并不形成闭袢，因此不是闭袢性肠梗阻

c)高位肠梗阻—腹胀不明显、呕吐早而频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物

d)低位肠梗阻—腹胀明显，呕吐发生晚，呕吐物为粪样物

3.判断绞窄性肠梗阻

4.判断肠梗阻的病因

2X线：空肠梗阻—鱼肋征，回肠梗阻—阶梯状液平面，结肠梗阻—结肠袋型

肠扭转

肠套叠

肠系膜血管缺血性疾病

1.临床表现

a)肠系膜上动脉栓塞或血栓形成：

1.其特点是严重的症状与轻微的体征不相称

2.发病急骤

3.腹腔穿刺抽出血性液体

b)肠系膜上静脉血栓形成

1.起病缓慢

2.腹腔穿刺抽出血性液体

2.治疗：尽早诊断、尽早治疗、支持疗法、手术治疗

2乙状结肠扭转—鸟嘴征，X平片显示马蹄状巨大的双腔空气肠袢

2肠套叠—杯口状阴影（结肠套叠），弹簧状阴影（小肠套叠）

2胰腺癌—倒3征

2克罗恩病—末端回肠线样征

2溃疡性肠结核—跳跃征

阑尾炎

1.阑尾的应用解剖与生理

a)动脉：回结肠A→阑尾A（阑尾A是终末A→导致阑尾坏疽）

b)静脉：阑尾V→回结肠V→肠系膜下V→门V→肝脏→导致门静脉炎、肝脓肿

c)神经：由交感神经经腹腔神经丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T10-12→牵涉痛、经过6-8h后，阑尾炎症刺激壁层腹膜→急性阑尾炎的典型腹痛表现--转移性右下腹痛

d)组织结构：阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是阑尾类癌的组织学基础（阑尾类癌占胃肠道类癌45%，占阑尾肿瘤90%，消化道类癌最常见部位）

2.病因

a)阑尾腔阻塞：LC增生60%、粪石35%、异物、蛔虫、肿瘤

b)细菌入侵：大肠杆菌、厌氧菌

c)先天畸形

3.病理类型：单纯性、化脓性、坏疽穿孔性、阑尾周围脓肿

4.临床表现

5.治疗

6.并发症

急性阑尾炎并发症

阑尾切除术后并发症

腹腔脓肿

内、外瘘

门V炎

腹腔内出血

切口感染

粘连性肠梗阻

粪瘘

阑尾残株炎

7.特殊类型阑尾炎

小儿阑尾炎

老年阑尾炎

妊娠阑尾炎

主诉

无

不明确

不强烈

临床症状

不典型

不典型

不明显

穿孔率

高

高

穿孔后不易包裹局限

体征

不明显

不明显

不明显

死亡率

高

高

可造成母子危险

并发症

多

多

较多

感染扩散

易扩散

易扩散

易扩散

8.慢性阑尾炎

a)病史：多有急性阑尾炎病史

b)压痛：阑尾部位的固定性局限性压痛

c)钡餐灌肠：阑尾不充盈、充盈不完全、阑尾腔不规则、72H仍有钡餐残留→可诊断为慢性阑尾炎

结肠、直肠、肛门疾病

齿状线上

齿状线下

结构

黏膜

皮肤

N支配

自主N、无痛感

阴部内N、疼痛敏感

A供应

直肠上、下A+骶正中A

肛管A

V回流

直肠上V→肠系膜下V→门V

直肠下V丛→髂内V→下腔V

所患疾病

内痔

外痔

淋巴

腹主A旁或髂内LN

腹股沟LN及髂外LN

1.检查体位

a)膝胸位：检查最常用的体位，也是前列腺按摩的常规体位

b)截石位：手术的常用体征

c)蹲位：检查内痔、脱肛直肠息肉

d)弯腰前俯位：肛门视诊最常用的体征

2.直肠指检：肛管、直肠癌、肛瘘、直肠息肉（内痔不易扪及）

肠息肉与肠息肉病

1.肠息肉病：肠道广泛出现数目颗的息肉，并有特殊的临床表现

2.腺瘤病：多发性腺瘤数目颗

3.肠息肉和肠息肉病的鉴别

肠息肉

色素沉着息肉综合征

家族性肠息肉病

Gardner综合征

直肠息肉

年龄

不定

青少年

20-40岁占75%

30-40岁

一般40岁

部位

肠道任何部位

小肠

结直肠，极少累及小肠

-----

直肠

病变特点

单个或多个直径数mm至数cm有蒂或无蒂

属于错构瘤，多发分布于全部消化道伴口唇、口腔黏膜黑斑

广布结直肠

无蒂息肉

极少累及小肠

肠息肉伴多发性骨髓瘤和多发性软组织瘤

单个

有蒂

临床表现

反复发作的腹痛、便血、肠梗阻、肠套叠

口唇、口腔黏膜黑斑，便血，肠套叠

便血、排便时偶有息肉脱出肛门口

便血

肠外伴发肿瘤

便血、排便时偶有息肉脱出肛门口

癌变

乳头状腺瘤癌变率高

可癌变、家族史

几乎%，家族史

癌变倾向明显

家族史

有癌变倾向

治疗

内镜下切除有癌变行肠切除

病变广泛

无法根治

全结肠切除

全结肠切除

经肛门切除

电、开腹

2癌变率---家族性肠息肉病（%），绒毛状腺瘤（50%），管状腺瘤（较低），混合性腺瘤（较低）

2不癌变---增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉

结肠癌

1.大肠癌好发部位—直肠50%，乙状结肠20%

2.直肠癌好发部位—职场壶腹部

3.大体分型

a)肿块型—好发：右侧结肠（特别是盲肠）

b)浸润型—好发：左侧结肠

c)溃疡型—最常见（占50%）

4.镜下分型

a)腺癌：最常见

b)黏液癌

c)未分化癌

5.分期

6.临床表现

7.结肠癌和直肠癌的鉴别

8.结肠癌的手术方式

a)右半结肠癌—一期手术、二期手术

b)左半结肠癌—二期手术

直肠癌

1.临床表现

2.诊断（指捡和CEA考的多）

3.手术方式

a)根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度。直肠癌向远端肠壁浸润一般span=""2cm，手术时要求切缘距肿块下缘2cm（保肛门---2cm）

b)方式与适应症

1.局部切除术：瘤体较小，局限于黏膜、黏膜下层、分化程度高的直肠癌

2.Miles手术：腹膜返折以下的直肠癌

3.Dixon手术：距齿状线5cm以上的直肠癌，也有更近距离行Dixon手术者

4.Hartmann术：全身一般情况很差，不能耐受Miles手术；急性肠梗阻不宜行Dixon术者

2若肿块广泛浸润固定，无法切除---先造瘘，后处理肿瘤

2Miles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）

2Dixon手术（经腹直肠癌切除术）

肛裂

1.好发：截石位6点，次发于12点；好发于齿状线下，痛剧烈

2.绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上

3.前哨痔：下端皮肤因炎症、水肿及静脉淋巴回流受损，形成袋状皮垂

4.肛裂三联症：乳头肥大+肛裂+前哨痔

5.临表

a)疼痛：便后剧痛。主要原因为内括约肌痉挛收缩

b)便秘、出血：鲜红色血

肛瘘

痔

1.混合痔：内痔3期以上多形成混合痔

2.好发部位以及分期

3.临床表现

4.治疗

a)注射疗法—1,2期内痔

b)红外线凝固疗法—1，2期

c)全套疗法—1,2,3期

d)痔单纯切除—2,3期+混合痔

e)环痔切除—环痔

f)血栓性外痔剥离术—血栓性外痔

直肠肛周脓肿

1.多由肛腺感染引起，肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，易发肛窦炎

2.分类

肛门周围脓肿

1）肛门周围皮下脓肿最常见；2）表现为肛周持续性跳痛；3）局部症状明显全身症状不明显；4）脓肿形成可有波动感，穿刺抽出脓液可确诊

坐骨直肠窝脓肿

1）位置较深、脓肿较大、可达60-90ml，2）局部、全身症状都明显

骨盆直肠窝脓肿

1）少见；2）局部症状不明显，全身症状重；3）脓肿位置深、脓腔大，可达-ml；4）确诊靠诊断性穿刺

其他肛周脓肿

肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠黏膜下脓肿

细菌性肝脓肿

1.病因及发病机制

a)胆道逆行感染：主要途径（占50%）

b)入肝血流：肝A、门V

c)其他：肝周围的感染蔓延、开放性肝损伤

d)致病菌：大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌、类杆菌最常见

2.临床表现

a)炎症：寒战高热、WBC↑

b)消化道：恶心呕吐、食欲不振

c)局部：肝区痛

d)B超：穿刺诊断，首选，阳性率96%

e)CT：阳性率90%

3.诊断及鉴别

4.治疗

a)抗生素治疗：主要治疗，选用对大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌敏感的抗生素

b)全身支持治疗：充分营养、纠正水电解质失衡，必要时输血输血浆

c)经皮穿刺引流：单个较大的脓肿

d)切开引流：较大脓肿有穿破可能或已穿破者、胆源性肝脓肿、慢性肝脓肿、左外叶肝脓肿

e)手术方式：经腹或腹膜外

f)禁忌症：多发性肝脓肿

门脉高压证

1.最重要的是食管胃底交通支，正常门静脉压力13-24cmH2O

2.门静脉是由肠系膜上、下V和脾V汇聚而成

3.病因

4.临床表现

5.外科治疗

a)治疗目的：预防和控制食管胃底静脉破裂出血

b)肝功能判断—Child肝功能分级

?A级=总分5-6分者；B级=总分7-9分；C级=10分

6.内科治疗

7.胃底曲张静脉的手术治疗

脾切除+贲门周围血管离断术=最有效、最常用

a)门奇分流术

b)贲周血管离断术

1.贲门血管分4组—冠状V、胃短V、胃后V、左膈下V

8.手术方式选择

胆道疾病

1.胆囊解剖

2.特殊检查方式

a)B超：诊断胆道疾病的首选检查

b)ERCP（内镜逆行胰胆管造影）：易诱发急性胰腺炎、胆管炎，诊断性ERCP已被MRCO取代

c)MRCP（磁共振胆胰管造影）：能清楚地显示胆道数、结石分布、肿瘤部位、大小、胆道梗阻部位

d)PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：可有胆囊瘘、出血、胆道感染等，适用于胆道扩张、黄疸鉴别

e)胆道镜：术中、术后胆道镜

3.胆汁分泌的部位：肝细胞（3/4）+胆管细胞（1/4）

胆石症

1.胆石特性

2.胆囊结石

a)临床表现

1.胆绞痛：典型表现，多发生于饱餐、油腻食物后、睡眠中、体位改变时

2.上腹隐痛：易误诊为胃病

3.胆囊积液：白胆汁

4.其他：胆总管结石，诱发胆源性胰腺炎、胆囊癌；结石性肠梗阻

5.黄疸少见

6.静止结石：20-40%是静止性胆囊结石，无症状

b)诊断

1.临床表现：典型的胆绞痛

2.B超：首选，诊断准确率为%，胆囊内有强回声区，随体位改变而移动

3.X线：腹部侧位可与有肾结石区别

4.CT、MRI

c)治疗

1.首选：开腹胆囊切除、腹腔镜胆囊切除（首选LC）

2.适应症（8版简化）

a)结石数量级结石直径=2~3cm

b)胆囊壁钙化或瓷性胆囊

c)伴有胆囊息肉1cm

d)胆囊壁增厚（0.3cm）伴有慢性胆囊炎

e)儿童胆囊结石

3.静止结石：观察随诊，无须立即行胆囊结石

d)胆囊切除后是否行胆总管探查的指征

e)腹腔镜胆囊切除术（LC）

1.确认和分离胆囊三角区的胆囊炎、胆囊动脉、以免损伤胆总管

2.适应症：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎

3.禁忌症：腹腔内严重感染、Mirizzi综合征、合并胆肠瘘、腹腔广泛粘连者

4.中转手术：大出血、疑有胆管损伤、Calot三角难以分离

f)胆囊结石的病情演变

1.细小的胆囊结石可经胆囊颈管→胆总管→Oddi括约肌十二指肠乳头，因此可导致急性胆管炎、急性胰腺炎

3.肝外胆管结石

a)临床表现

1.症状：无发作时—无症状

急性胆管炎时，出现Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）

2.体检：

a)无发作时—无阳性体征

b)合并胆管炎时，可有腹膜炎征象—右上腹压痛、肝区叩痛

c)合并胆囊炎时，胆囊肿大、可触及、有触痛

b)辅助检查

1.B超：首选

2.CT：可排除肠气干扰，显示胆总管远端结石

3.ERCP：有创检查，适用梗阻性黄疸胆管扩张者。能清楚的显示结石及部位，可诱发胆管炎、急性胰腺炎、出血、胆瘘

4.PTC：经皮肤穿刺胆管造影（PTC），引流（PTCD）

c)治疗

4.肝内胆管结石

a)胆石分布：多见于肝左外叶和右后叶

b)局限于某肝段、肝叶的结石可无黄疸

胆囊结石

胆总管结石

肝内胆管结石

病史

消化不良、右上腹不适、多在深夜急性发作

反复发作史

无典型表现

多有长期胆道病史

腹痛

右上腹绞痛

上腹或右上腹绞痛

肝区不适或闷痛

黄疸

一般无

波动性、中度黄疸

黄疸不明显

发热

低热

寒战高热

寒战高热

体征

胆囊区触痛及肌紧张

可能触及肿大的胆囊

剑突右下方触痛，肌紧张不明显，腹直肌右侧较紧

肝不对称性肿大，触痛

可误诊为肝炎或肝脓肿

粪便

N

间歇性陶土便

N

血AST

急性期↑，3-4天后↓

黄疸时↑，过后迅速降低

发作时可↑

B超

准确率为%，表现为胆囊内强回声团，随体位移动，后伴声影

诊断胆总管下端结石准确率约60%，表现为肝内外胆管扩张

诊断准确率为90%，可显示肝内胆石及部位、肝内胆管扩张

5.胆道感染

a)病因：结石（95%）、狭窄、蛔虫等导致胆囊管梗阻

b)好发于3F病人

c)临表：右上腹绞痛、消化道症状、Murphy征、无黄疸

d)并发症：穿孔导致腹膜炎（最严重的并发症）

e)诊断：首选B超

f)治疗：首选胆囊切除—发病48-72h以内者，经非手术治疗无效

2急性胆囊炎Murphy（+），慢性胆囊炎Murphy（-）

2胰头癌时可触及肿大而无痛的胆囊（Courvoisier征），Murphy（-）

6.急性非结石性胆囊炎

a)好发：男性老年病人

b)临床表现：与结石性胆囊炎相似，易误诊

c)体征：右上腹压痛反跳痛、胆囊肿大、Murphy（+）

d)诊断：B超不易诊断，CT有帮助，MRI诊断率97%

e)治疗：首选早期胆囊切除—因易穿孔、坏疽

7.急性梗阻性化脓性胆囊炎（AOSC）

a)病因

1.最常见：肝内胆管结石（88%）

2.次常见：寄生虫、肿瘤、胆道狭窄

3.其他：胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架

b)病理生理

1.基本病变：胆管完全梗阻、胆管内高压及胆管内化脓性感染

2.梗阻部位：肝内和/或肝外胆管

c)临床表现、诊断与治疗

胆道肿瘤

1.胆囊息肉样病变

a)性质：多为良性

b)肿瘤性息肉样变：腺瘤及腺癌

c)非肿瘤性息肉样变：炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生

d)诊断：B超、CT

e)治疗：良性—定期观察，疑恶性—手术切除胆囊，恶性—按胆囊癌处理

2.胆囊息肉良恶性的鉴别

胆囊癌

1.好发部位：胆囊体部、底部

2.病理类型：80%为腺癌

3.转移途径：主要为LC转移，直接侵犯及LC转移是肝转移的主要原因

4.病因：70-98%并存胆囊结石，腺瘤样息肉癌变

5.定义：指发生在左、右胆总管下端的肝外胆管癌。肝内胆肝癌为肝癌

6.病理：好发于胆管上段1/3，腺癌多见

7.扩散：沿管壁上下浸润，也可LC转移

8.临表：黄疸早期出现（90-98%），进行性加深，小便色黄，大便陶土色，皮肤瘙痒、体重减轻

9.诊断：B超（首选）、内镜超声、ERCP、MRCP、PTC等

ü胆管癌主要症状为无痛性进行性加重性黄疸

ü胆管炎主要症状为有痛性波动性黄疸

消化道大出血

1.上消化道出血病因：

a)胃十二指肠溃疡（最常见，后壁出血+慢性穿孔，前壁急性穿孔）

b)门脉高压症

c)出血性胃炎（=应激性胃炎=糜烂性胃炎）

d)胃癌

e)胆道出血

f)其他（贲门撕裂综合征Mallory-Weiss综合征）

2.大出血：一次出血量ml，或出血总量总循环血量的20%

3.胆道出血（10%）的特点

a)每次出血量少-ml，很少引起休克

b)周期性出血----1~2周出血1次

c)胆道出血三联征—胆绞痛、梗阻性黄疸、上消化道出血

4.临床表现

5.出血部位的判断

a)食管胃底：出血急、呕血为主，-0ml/次，易休克

b)胃和球部：出血急，可呕血也可便血，span=""ml/次，较少休克

c)胆道出血：反复周期性、便血为主，-0ml/次，很少休克

6.出血量估计

7.辅助检查

a)胃镜检查：首选，可在出血24h内进行（7版时6-12h，8版改为24h）

b)内科学说应在出血后24-48h进行（矛盾）

c)三腔二囊管即是诊断方法也是治疗方法

8.治疗（8版改动很大）

垂体后叶素（三二疗法）：5%GUml+垂体后叶素20U在20分钟内滴完

急性胰腺炎

1.病因（考了很多次，重点）

a)胆石症：最常见病因50%--China

b)暴饮暴食：最常见的诱因

c)过量饮酒：外国最常见的病因

d)高脂血症

e)胰腺缺血、高钙血症（甲状旁腺亢进）

f)十二指肠液返流：十二指肠压力↑，十二指肠液反流入胰管，导致急性胰腺炎

g)创伤：胆胰手术、腹部方向盘伤

h)药物：噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类

2.发病机制（8版）--水肿、出血、坏死

3.

4.临床表现

a)腹痛—吐后不缓解

b)放射痛

c)恶心呕吐

d)腹膜刺激征

e)休克：最常见的并发症

f)发热

g)胆系症状：黄疸

h)左腰部青紫斑：Grey-TurnerSign

i)脐周青紫斑：CullenSign

5.并发症

6.诊断，辅助检查

定性诊断

首选血清淀粉酶

血淀粉酶

3-4H↑--24H可测—24-48H高峰—7D内降至正常

血淀粉酶确诊，淀粉酶与病情不平行（急性胰腺炎时血淀粉酶↑，但重症胰腺炎时血清淀粉酶可↑、N、↓）

尿淀粉酶

12-24H↑--持续1-2W

血清脂肪酶

3D开始↑--持续5-10D

B超

作为筛选检查，后期对胰腺脓肿和假性囊肿有诊断意义

增强CT

判断胰腺坏死最佳方法

2血尿淀粉酶超过正常值上限3倍以上才能确诊为急性胰腺炎

2腹穿抽出液淀粉酶↑，对诊断很有帮助，但只适用于腹部移动性浊音（+）者

7.水肿性与坏死性胰腺炎的鉴别（有下列表现提示出血坏死性胰腺炎）

a)临床症状表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状

b)体征表现为腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征、Cullen征

c)血钙2mmol/L，血糖11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然↓

d)血尿素氮或肌酐↑，酸中毒，出现ARDS、DIC等

e)腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水（诊断困难者，腹水症阳性者）

8.非手术治疗

a)禁食→胃酸减少→促胰液素减少→胰液减少→胰腺得到休息→有利于痊愈

9.手术治疗

a)指征：

1.急性胰腺炎不能排除其他急腹症时

2.胰腺和胰周坏死组织继发感染

3.伴胆总管下端梗阻或胆道感染者

4.合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿

b)手术方式

1.胆囊切除+胆管探查、T管引流+胰腺坏死物清除（最常用）

2.胰周引流+空肠造瘘

慢性胰腺炎

1.临床表现

a)腹痛：最常见的症状

b)胰腺内分泌不足：DM

c)胰腺外分泌不足：食欲减退、恶心呕吐、脂肪泻、消瘦、维生素A、D、E、K缺乏症

d)传统三联症：胰腺钙化、DM、脂肪泻

e)慢性胰腺炎四联症：腹痛、体重下降、DM、脂肪泻

胰腺癌

1.病理类型：导管细胞腺癌（90%）、粘液性囊腺癌、腺泡细胞癌

2.胰头癌：胰腺癌多发于头部（70-80%），称为胰头癌

3.胰头癌与壶腹部癌的鉴别

4.临床表现

a)最常见：腹痛+黄疸+消瘦

b)首发：上腹痛

c)最主要：黄疸，无痛性进行性加重、大便陶土色、潜血试验可能（+）、小便黄色

d)Courvoisier征阳性=胆囊肿大+无压痛

e)消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘

5.诊断

a)首选：CT（8版）

b)CA19-9：糖类抗原19-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访

2急性胰腺炎首选：B超，判断胰腺坏死程度的首选：增强CT

2胰腺癌首选影像学检查：CT，判断肿瘤切除可能性的首选检查：CT

胰岛细胞癌

1.肿瘤特点：95%为良性，92%为单发

2.Whipple三联征

a)禁食后低血糖

b)BS2.8mmol/L

c)给予葡萄糖后症状缓解

3.实验室检查

a)空腹BS2.2mmol/L

b)葡萄糖耐量试验低平曲线

c)血清胰岛素25U/ml

Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤）

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