肿瘤病人从ldquo就医抉择rdq

靶向与免疫是近年来肿瘤治疗的重要方式，它们为患者带来了更高的生存质量与更长的生存期，但这些都需要建立在“物尽其用”上。所谓物尽其用就是患者依据自身情况在正确的时间使用正确的药物。对于早期患者而言，手术后要不要使用靶向会免疫药物呢？晚期患者又如何确定最合适的治疗路径呢？在实际的治疗过程中我们怎样才能避免走入一些治疗误区呢？

带着这些问题，我们请到了上海嘉会国际肿瘤中心的蒋京伟医生为我们进行全面科学的解答。

专家介绍

蒋京伟副教授

医院肿瘤中心医师

复旦大学肿瘤学临床医学博士

上海市生物医药行业协会精准医疗专家委员会委员

上海市抗癌协会第一届实体肿瘤聚焦诊疗专业委员会血管通路专家委会委员

美国临床肿瘤学会(ASCO)会员

中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)会员

中华医学会会员。

曾于医院工作10余年。年晋升为副主任医师、副教授。主要从事恶性实体肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗及血管介入治疗,在肺癌、结直肠癌、胃癌、原发及转移性肝癌、胰腺癌、胆囊癌、食管癌、泌尿生殖系统等实体肿瘤的综合治疗方面积累了丰富的临床经验。

主持和参与了多项国家自然科学基金项目,获得过"首届上海市青年医师培养计划"医院"华菁奖(优秀主治医师人才奖励计划)"等人才项目的资助。以第一作者身份在美国胸部肿瘤(JournalofThoracicOncology)、肺癌(LungCancer)和癌症医学(CancerMedicine)等杂志上发表同行评审SCI论文10余篇。

专家访谈

Q1

早期肿瘤，

手术之后要不要用靶向药物？

如果肿瘤发现的比较早，我们可以通过手术切除，但患者往往担心有复发风险，那么是否可以通过靶向药物、免疫治疗药物来预防复发呢？

蒋京伟副教授：手术根治肿瘤，通常是将影像学上和肉眼可见的病灶切除了，但是这种早期肿瘤往往会存在一些微小的转移灶，这些病灶肉眼或影像学看不到，是肿瘤复发的根源。

在很长时间以来，我们使用辅助化疗来控制肿瘤复发风险。靶向药物用于手术后辅助治疗比较成熟的是乳腺癌。对于有高危复发风险的HER2阳性乳腺癌患者，在手术后使用化疗联合赫赛汀（曲妥珠单抗）+/-帕妥珠单抗辅助治疗，以降低复发风险。对于中高危胃肠道间质瘤患者，在手术后使用靶向药物伊马替尼进行辅助治疗，也可以降低复发风险。

在肺癌中，目前对于IA期非小细胞肺癌患者而言，复发风险比较低，没有辅助治疗的相关证据，这部分患者注意随访复查即可。ADJUVANT研究提示，在II期到IIIA期且携带EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者中，手术之后使用吉非替尼进行辅助靶向治疗2年，相比4个周期的辅助化疗，中位复发时间延缓了10.7个月，明显延长了无病生存期，但总生存期方面两组间的差异没有统计学意义。年公布的另一项ADAURA研究，使用针对EGFR基因突变的三代靶向药物奥希替尼作为术后的辅助治疗药物，入组的患者为IB、II期和IIIA期EGFR敏感突变阳性的非小细胞肺癌患者，患者接受根治手术之后，基于医生判断加或不加辅助化疗，然后分为两组分别使用奥希替尼和安慰剂，每日口服药物一次，持续3年或直至疾病复发。

结果提示使用奥希替尼辅助靶向治疗具有压倒性的优势，II期和IIIA患者使用奥希替尼减少了83%的疾病复发风险。全部研究人群（含IB期、II期和IIIA期）患者使用奥希替尼可降低79%的疾病复发风险。

奥希替尼辅助治疗降低肺癌疾病进展风险

年12月，美国FDA批准奥希替尼用于EGFR基因敏感突变阳性非小细胞肺癌术后的辅助治疗。最近美国NCCN指南做了更新，对于EGFR敏感基因突变阳性的IB期、II期、IIIA肺癌患者，推荐术后使用奥希替尼进行辅助治疗。

需要注意的是，ADAURA研究并没有回答患者手术之后是否需要辅助化疗这个问题。因此，实际治疗时需要结合既往研究证据，如果是高危、高风险患者，且可以耐受化疗的情况下，还是建议进行手术之后的辅助化疗，然后再使用奥希替尼进行辅助治疗。

临床工作中，对于患者个体而言，由于不同患者携带的基因突变不同，术后的复发风险各异，术后患者的体质情况及合并疾病也存在个体差异。因此，辅助治疗方案的制定不是想象中的那么简单。必要时，可以通过肿瘤多学科联合会诊（MDT）的方式来获得个性化诊疗建议。由来自外科、内科、放疗科、影像科、病理科等多个科室的医生一起讨论，可以给出适合患者的最佳治疗方案。后续由多个相关学科联合执行该治疗方案，比如手术后要不要辅助化疗？要不要使用靶向药物辅助治疗？要不要术后放疗？治疗多长时间？不良反应如何控制？这样能使得病人的受益达到最大化。

Q2

早期肿瘤，

手术之后要不要使用免疫治疗药物？

肿瘤患者手术之后，使用免疫检查点抑制剂辅助治疗，是不是能降低复发风险？

蒋京伟副教授：以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗，作为一个新型的抗肿瘤治疗模式，最近研究得如火如荼。通常，对于一个新药来说，要从晚期肿瘤甚至是没有标准治疗方案的患者开始进行临床研究。如果在晚期肿瘤的治疗中取得了较好的疗效，后续才能逐渐往前推动，从二线到一线，再到辅助的模式。目前免疫检查点抑制剂已经成为许多晚期肿瘤如肺癌、黑色素瘤、肾癌、尿路上皮癌、消化道肿瘤、头颈部肿瘤等的标准治疗方案。

免疫检查点抑制剂用于早期肿瘤的辅助治疗，目前临床研究正在火热的进行中，还没有成为大多数肿瘤术后辅助治疗的标准治疗手段。但已有部分数据提示免疫治疗能够给患者带来无复发生存的获益，相信不久的将来，免疫治疗将会成为肿瘤辅助治疗的一种重要手段。

在刚刚结束的年ASCO-GU会议上，公布了CheckMate-临床研究结果，与安慰剂对比，纳武利尤单抗辅助免疫治疗，能将肌层浸润尿路上皮癌患者的中位无疾病复发生存时间明显延长，安慰剂组为10.9月，而免疫辅助治疗组为21.0月。为尿路上皮癌辅助治疗提供了一个新的选择，有望成为尿路上皮癌辅助治疗的新手段。

在美国、加拿大和欧洲，PD-1单抗免疫治疗已经成为恶性黑色素瘤术后的标准辅助治疗方案。年10月，百时美施贵宝公司公布了CheckMate-研究结果，提示PD-1单抗（纳武利尤单抗）联合CTLA-4单抗，辅助治疗经过手术切除的IIIb/c/d期或IV期黑色素瘤患者，与纳武利尤单抗单药辅助治疗相比，双免疫联合免疫治疗未达到无复发生存率显著改善的主要终点。因此，早期肿瘤手术之后是否使用免疫治疗，或者使用什么样的免疫治疗药物组合，这个我们还需要等相应的临床试验证据。

Q3

对于晚期肿瘤患者，

如何确定最合适的治疗路径呢？

对于一个刚刚确诊的患者，他们如何寻找适合的治疗决策呢？包含在检测、找到合适药物方面，您是否可以给到一些建议？

蒋京伟副教授：一般而言，首先要确定肿瘤的病理类型，以肺癌为例，在20年前，我们只需要知道是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，然后就可以确定治疗方案了。到年，我们发现非小细胞肺癌中鳞癌和非鳞癌，使用不用的化疗方案，疗效不一样，非鳞癌使用培美曲塞+铂类的方案优于吉西他滨联合铂类，而鳞癌则相反。近10年来，我们先后有了靶向治疗、免疫治疗。这时，仅仅有病理诊断还不够，还要进一步明确肿瘤的分子分型，也就是确定肿瘤的基因突变情况，以及PD-L1表达情况。以便更精准的选择治疗方案。

在肺癌的基因检测方面，一般检测指南推荐的八大基因即可，如果想找到更为罕见的突变，那么就需要检测更多的基因突变情况，这就涉及到一个性价比的问题了。如果要使用免疫治疗，则可能还需要检测MSI（微卫星不稳定性）和TMB（肿瘤突变负荷），这些可能需要一个比较大的基因检测套餐才可以实现。在靶向和免疫治疗时代，这些信息最好能尽量搞清楚，靶向治疗过程中耐药后，还需要再次活检，明确耐药机制，有利于我们选择后续的治疗方案。

其次，我们还需要明确肿瘤的具体分期，不同临床分期的治疗选择是不一样的。需要结合影像学检查手段明确肿瘤在全身分布的位置。肿瘤所在部位可能影响后续手术、放疗等治疗方案的制定，如脑转移患者，通常可能需要在一定的时间安排放疗。

另外，我们还需要

转载请注明：http://www.kdhhu.com/ybzl/13331.html