胰腺病理新进展写在郑建明主任讲座之后

新版（年版）WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学，与上一版（年版）从标题到内容都有了很大的变化，病理科郑建明主任在端午节前，就两版WHO胰腺肿瘤的变化做了非常生动和详细的解读，虽然经过10年的发展，消化系统肿瘤的种类增加不明显，但对每个疾病的理解和分类更加细致和完善，下面笔者对讲座中印象比较深刻的内容，结合文献，进行简要地回顾与讨论。

一、胰腺神经内分泌肿瘤

年胰腺肿瘤部分的明确标题是胰腺外分泌肿瘤（tumoroftheexocrinepancreas），只包括上皮性、非上皮性和继发性肿瘤3个部分，胰腺内分泌肿瘤直接归类在内分泌肿瘤分册，并不在胰腺肿瘤的范畴内。而新版胰腺部分的标题直接改为胰腺肿瘤（tumorsofthepancreas），首次包括了内分泌肿瘤，说明胰腺内分泌肿瘤与消化系统其他器官的内分泌肿瘤一样，具有基本相同的病变特征、诊断标准、治疗方法及预后，没有必要将其分开。

然而，消化系统的神经内分泌肿瘤分类标准一直以来都不是非常到位。过去与肺的神经内分泌肿瘤分类基本相同，分为类癌、不典型类癌、小细胞癌，后来又分为高分化神经内分泌瘤、神经内分泌癌及小细胞癌。版给了消化系统神经内分泌肿瘤一个非常统一的明确的分类依据，用可明确计量的核分裂象和Ki-67阳性指数作为分类依据（见下表），可以最大程度的减少病理医师之间的主观差异。不过，有些研究包括长海的数据显示，Ki67以5%设为分级标准可能更为准确，并且，依据新分类是否能准确反映相应的生物学行为，例如G1级的神经内分泌瘤发生肝脏转移并不鲜见，文献及在场的马小龙师兄都提出了自己的质疑。二、胰腺导管腺癌亚型

新版中胰腺导管腺癌的亚型新增了肝样腺癌和髓样癌，虽然旧版在少见亚型中提及了髓样癌，但没有将其单列，新版将这两种肿瘤与腺鳞癌等亚型并列，提示我们胰腺导管腺癌的部分亚型具有一定的临床意义，因此无差别均诊断胰腺导管腺癌，对某些特殊亚型来说是不够的。讲座中有张幻灯给出了新版胰腺导管腺癌所有的亚型分类，下面笔者结合文献学习，简要概述所有这些亚型分类的影像、病理及临床信息。

1、腺鳞癌（Adenosquamouscarcinoma）

男性，45岁，A.CT平扫图，见胰腺体尾部不规则低密度囊实性软组织肿块（白箭示），明显向胰腺外浸润性生长；B.增强扫描动脉期图，中心坏死灶不强化呈低密度（白箭示），脾门血管受侵（白箭头示）；C、D.增强扫描静脉期轴位图及矢状位重建图，脾门血管受侵导致脾脏发生梗死，表现为楔形不强化低密度灶（白*示）；肿瘤组织向后下方侵犯左肾筋膜（黑箭示）。组织学上因鳞癌的倍增时间约为腺癌的一半且容易发生坏死，肿瘤具有高的侵袭性。肿瘤的生物特性决定其在影像上特征，典型表现为：胰腺肿块中央易发生坏死、囊变，腺细胞分泌粘液致使囊内密度或信号稍高于水样密度，T1WI抑脂序列显示更为清晰；增强囊样低密度或信号不强化、周边不均匀残留组织厚壁见环形强化。不典型表现可为多个大小不一的囊样变合并不均匀强化的肿块影，类似囊性癌的表现。图中的HE染色来自不同的病人，1a正常胰腺组织（箭头）中，可见肿瘤组织由腺癌和鳞癌组成（x40）；1b肿瘤组织中典型的腺癌结构（x）；1c肿瘤组织中典型的鳞癌角化珠结构（x）。在新版中，对鳞癌肿瘤细胞成分所占比率作了规定至少大于30%，病理上确诊腺鳞癌需要首先排除胰腺的转移性鳞癌。由于胰腺腺鳞癌的临床与胰腺癌相似，所以术前确诊较困难。早期症状不明显，晚期临床表现与肿瘤部分密切相关，主要为腹痛、腰背痛、黄疸、体重下降、恶心等，流行病学显示其无明显性别差异。

2、粘液性非囊性癌（colloidcarcinomaofthepancreas/mucinousnoncysticcarcinomaofthepancreas）

女性，65岁，A.CT平扫图，胰体部肿块以囊性密度为主，形态不规则，边界不清；B.动脉期增强后仍为低密度；C.门脉期呈轻度强化；D.术后病理显示病灶内大片粘液湖形成，粘液区域占50%以上。镜下肿瘤主要由间质粘液池及其上漂浮的恶性上皮细胞组成。界限较清楚的粘液池呈结节状分布，粘液区域要占50%以上，而大部分粘液池结节内呈分隔状，结节周围有纤维间质包绕。粘液性非囊性爱的粘液能保存在切片上，而胰腺粘液性囊腺肿瘤及导管内乳头状粘液肿瘤经常在制片过程中丢失，在组织切片上不明显。

发病率约为胰腺外分泌癌的1%-3%，是一种较罕见的胰腺恶性肿瘤，其5年生存率高于胰腺导管腺癌，临床表现及实验室检查无特异性。

3、胰腺肝样腺癌（Hepaticcarcinomaofpancreas）

A-C.同一层面CT平扫、增强动脉起及静脉期图像；D.冠状位重建图像，平扫成稍低密度，增强动脉期病灶边界清晰、呈明显均匀强化，静脉其病灶持续强化（白箭示），主胰管未见扩张；E-H.同一层面MRLAVA-T1WI平扫、T2WI-FS、DWI及LAVA-T1WI静脉期图像，MR平扫LAVA-T1W呈稍低信号，T2WI-FS病灶呈中高信号，DWI病灶弥散轻度受限，增强静脉期病灶持续均匀强化、边界清晰（白箭示），未见主胰管扩张征象。诊断胰腺肝样腺癌应首先排除转移性的肝癌及异位于胰腺的肝组织发生肝癌，肝癌转移至胰腺约占2.7%-5.6%，且往往发生于病变晚期，确诊主要靠病理形态学的观察和免疫组织化学。胰腺肝样腺癌组织病理形态特征常由两种不同而又密切相关的腺癌区和类似肝细胞癌的肝样分化区组成。肝细胞癌样区与腺癌区交错分布，或在腺癌背景中见岛状的肝细胞癌样区。肝细胞癌样区肿瘤细胞为大的多边形细胞，胞浆丰富、嗜酸性，排列成粱索或腺泡状结构，其间被血窦分隔，类似于肝细胞癌。图为讲座中展示的胰腺肝样腺癌的大体病理。文献中认为，α-AFP是判定肝癌及胰腺肝样腺癌的有效标记物，大部分患者不仅血清α-AFP增高，而且瘤组织免疫组化染色呈阳性表达。肝样腺癌是一种罕见特殊类型的原发性胰腺上皮源性癌，肿瘤表现明显肝细胞分化的恶性肿瘤。生物学行为独特，恶性程度高，预后极差。由于临床罕见，目前对其认识较少，文献报道肿瘤无明显好发部位，男性较女性多见，平均年龄52.9岁，临床上在出现压迫、疼痛及出血之前往往无任何临床症状，故对肝样腺癌的诊断常因机会征象而被发现。

4、髓样癌（Medullarycarcinomaofthepancrease）

男性，47岁，A-C.分别为CT平扫、动脉期、门脉期图像，示胰腺体尾部低密度肿块，边缘毛糙，局部脾动、静脉受累；D.MRIT2WI-FS病灶呈不均匀稍高信号，内部可见稍高信号；F.增强T1WI-FS示病灶呈明显相对低信号。何为髓样癌？即实质细胞丰富，纤维性间质少，质软似髓，故曰髓样癌。镜下合体细胞结构（即胞膜界限欠清，胞质融合）在肿瘤组织中所占比例高，癌细胞被少量疏松结缔组织分隔呈片状分布，癌组织没有腺样或小管样结构，间质中弥漫的淋巴浆细胞浸润为显著特点。低倍镜下可以看到肿瘤组织的完整边界，呈推挤状，在肿瘤外周有清楚的纤维带。图为同一病人的大体病理标本。

髓样癌在胰腺癌中是一种罕见变异的类型，国内外报道很少，它的主要特征是低分化、浸润性生长和合胞体增值。它可以是偶发或发生于Lynch综合征患者，据文献报道，胰腺髓样癌较导管腺癌更常有癌家族史，在年龄、性别上与导管腺癌相似，但预后好于导管腺癌，推测其与大肠的髓样癌一样对5-氟尿嘧啶治疗不敏感。

5、印戒细胞癌（signetringcellcarcinoma）

男性，68岁，A.平扫；B.动脉期；C.门脉期；D.管状面重建；胰体部低密度软组织肿块，边界模糊，肿块乏血供，增强后呈轻度强化；冠状面重建示肿块与胃壁分解粘连欠清。与胰腺导管腺癌表现相仿。

肿瘤细胞呈巢状，排列不规则，肿瘤细胞异型性明显，可见多个核分裂象，典型癌细胞胞质内粘液丰富，细胞核被推挤至一侧，呈印戒样改变。图为同一患者术后病理图片。

原发在胰腺的印戒细胞癌非常罕见，国内外报道少，在胰腺癌中所占比例小于1%。临床表现与实验室检查均无特异性。

6、未分化癌（Undifferentiatedcarcinomaofthepancreas）

病例一：女性，46岁，A.平扫；B.动脉期；C.门脉期；胰头肿块为囊实性密度，内有分隔，分隔可见钙化；增强后肿块实性部分强化，囊性部分未见明显强化。

病例二：男性，64岁，A.平扫；B.动脉期；C门脉期；D.冠状面重建；肿块位于胰尾部，形态较小，平扫未见明显异常密度，强化后可见一轻度强化低密度肿块，影像表现与胰腺导管腺癌无明显差异。以上两个病例均需要与黏液性囊腺瘤鉴别。

未分化癌又称为多形性癌或分化不良性癌，一般无明确的腺管分化，多表现为实性巢片状的生长方式。形态上，可分为（1）梭形细胞型，肿瘤主要由梭形细胞构成；（2）分化不良性巨细胞癌，由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞构成；（3）癌肉瘤，即上皮及间叶成分均为恶性。图为胰腺未分化癌巨细胞型。

胰腺未分化癌是罕见的胰腺恶性肿瘤，报道较少，大约占胰腺肿瘤的2%-7%，其生长及远处转移均较快，预后差。临床表现及实验室检查与导管腺癌无特异性。

7、未分化癌伴破骨细胞样巨细胞（Undifferentiatedcarcinomaofpancreaswithosteoclast-likegiantcells）

男性，55岁，A.平扫；B.动脉期；门脉期；D.冠状面重建；胰体部混合密度肿块，呈囊实性；增强后实性部分不均匀强化，囊性部分轻度强化；肿块边界较清，门脉期可见延迟强化的包膜；冠状面重建示肿块与周边结构分界尚清楚。

该肿瘤组织一般内含有梭形单核肿瘤细胞、多形性瘤巨细胞和破骨细胞样巨细胞。多形性瘤巨细胞在细胞学上显示良性的称为破骨巨细胞样肿瘤，显示恶性的则称为多形性癌。之所以成为“破骨细胞样”肿瘤，是因为该类巨细胞及组织细胞样单核细胞，无论在免疫表型和超微结构都与破骨细胞极为相似。图为同一病人的术后病理，肿瘤局部以多边形细胞构成鳞状分化巢，部分区域见异型腺管样结构，肿瘤细胞异型明显，可见瘤巨细胞，间质纤维反应明显。本病较多见于老年患者，也是一种罕见的恶性肿瘤，仅占胰腺非内分泌肿瘤的不足1%，男女发病率无明显差异。本病生长迅速，好发于胰体尾部，常见出血及坏死。单纯的胰腺非分化癌恶性程度高，预后差，但有些学者认为，伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌恶性程度稍低，预后相对较好，不易发生淋巴结和远处转移，这也是它单列为一个亚型的原因，但是这种观点可能尚需进一步研究论证。

在胰腺导管腺癌的亚型中，对于混合型肿瘤作了更加细致的分类，意味着病理工作者对病理形态的认识更进一层，例如混合型腺泡-导管腺癌，混合型腺泡-神经内分泌癌，混合型腺泡-神经内分泌-导管腺癌，混合型导管-神经内分泌癌，在新版中强调混合型腺癌的构成中，其中任何一种成分至少不少于30%，涉及神经内分泌癌的成分均要进行相应的分级，诊断仅凭基本病理形态是不够的，必须要有免疫组化的辅助诊断。同时，混合型肿瘤其预后与单纯一种成分不同，这也是它们单独作为亚型的原因。

三、胰腺导管腺癌的癌前病变

从上面的表格中可以看到新版去除了部分良性及交界性肿瘤，将其归类于恶性前病变（premalignant），这意味着部分IPMN、MCN没有了完全良性的病变，也没有了非侵袭性囊腺癌的概念。并且，新版中更加突出了PanIN-3作为癌前病变的重要性，将其单列。那么PanIN-3与导管腺癌到底有什么不同呢？讲座中郑主任回答了这个问题，他指出PanIN-3较导管腺癌有完整的基底膜（红箭示），一旦基底膜破坏，则病理上可以明确诊断为导管腺癌。由于PanIN病变的直径通常0.5cm，虽然现在影像学技术发展很快，但是也很难早期发现，这确实限制了胰腺癌的早期发现和早期治疗，分子影像应该会是一个有希望的方向。

四、胰腺浆液性肿瘤

在新版中沿用了微囊性和寡囊性浆液性囊腺瘤，又新提出了3个亚型：实性浆液性肿瘤、vonHippel-Lindau（VHL）综合征相关的浆液性囊腺瘤以及混合型浆液性-神经内分泌瘤。上图是实性胰腺浆液性囊腺瘤的病例，女性，49岁，A-C.同一层面的CT平扫、增强动脉期及静脉期图像；CT平扫胰头体部稍低密度实性肿块，增强扫描病灶动脉期呈环形强化，中心强化不明显；静脉期扫描病变外周持续强化但程度见底，中心低密度区见进行性强化，病灶边界较清晰，总体表现为胰腺富血供的实性肿瘤特点（白箭示）。既然是实性的，为什么还要戴上囊腺瘤的帽子呢？在讲座中，郑主任展示了实性浆液性囊腺瘤的镜下表现，原来在肿瘤组织中低倍镜下可以看到大量的比肺泡还小的囊样结构，高倍镜下这些改变显示的更加清楚，囊壁上见肿瘤细胞呈腺泡状排列。

五、胰腺腺泡细胞肿瘤

在腺泡细胞肿瘤中，新版增加了腺泡细胞囊腺瘤，从之前的表格中可以看到这是一类良性上皮性囊性肿瘤，由形态学类似腺泡细胞的瘤细胞内衬于囊壁，细胞产生胰腺外分泌酶。病变分为两类：临床上可识别大体的可见病变和偶然镜下发现的。文献报道未发现这类肿瘤有恶性转化或与腺泡细胞癌有关的证据。事实上，部分专家质疑腺泡细囊腺瘤是否能看作是肿瘤，尤其示偶发病例。此外，新版还增加了导管内和乳头状亚型的腺泡细胞癌。

六、胰腺导管内肿瘤

新版中在胰腺导管内肿瘤中增加了导管内管状乳头状瘤（intraductaltubulopapillaryneoplams，ITPN），在上一篇推送中我们讨论过该类肿瘤，他与IPMN的发生部位和形态学都极为相似，ITPN也可伴有重度不典型增生及导管上皮分化，但是无明显黏液生长，常表现为局灶性管状乳头状生长，很少囊变，MUC5AC多数呈阴性。

七、胰腺实性假乳头状肿瘤

谈起胰腺实性假乳头状瘤（solid-pseudopapillaryneoplasm，SPT）多少让人有些吃惊。旧版将其分类为生物学行为未定或交界性恶性潜能的肿瘤。新版则直接归类为低度恶性上皮源性肿瘤（lowmalignantneoplasm），why？讲座中郑主任也表示了费解。

今年5月刚刚发表了一项来自法国针对SPT复发高危因素的全国性研究报道，在对41例SPT患者长达20年的随访中，结果显示7例（13.7%）病人在术后中位时间43个月内复发或转移，提示手术切缘阳性和患病年龄小于13.5岁是高危因素，表明SPT复发是少见且迟发的事件，根治性切除是最佳的治疗选择。

根据SPT影像特征并结合发病年龄和性别，对大部分实性假乳头状瘤进行定性诊断并不难，但是，目前实性假乳头状肿瘤的生物学行为还难以确定，尚没有评价其良恶性的确切指标。有研究认为实性假乳头状肿瘤的良恶性与肿瘤的大小（是否大于5cm）、肿瘤细胞的生长方式、异型性、有丝分裂的程度、有无坏死出血和血管侵袭等有关。而Ki-67的高表达、有丝分裂率异常升高都有可能导致潜能性SPT向低度恶性转变。

讲座中，郑主任还对胰腺癌分子病理学的进展作了介绍，这里就不一一赘述了。洋洋洒洒写到这里，已接近尾声，忽然想起了前些天看到的一个故事，两个近80岁的老人相伴在美国丛林中远足了几个月，他们在旅途中遭遇到了各种奇特的经历，印象中最深的是，其中一个老人向同伴说，嘿听着老伙计，无论何时何地，我都百分之百的相信你，无论我们遇到什么样的窘境，我都相信你能带我们走出去，这是真的。同伴听后缓缓地抬起头，慢慢地回应道，对不起伙计，我想我已经失去了感动的能力了。。。这个情节在我脑海里一直停留了很久，我想无论生活多久，我都希望我永远别失去渴望的能力，永远别失去接受新鲜事物的能力，永远别失去感动的能力。

至此端午佳节，衷心祝愿所有







































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