复杂情况腹腔镜肾部分切除方法探讨

随着影像技术的不断发展，越来越多的肾肿瘤被早期筛查和诊断，腹腔镜手术已成为治疗早期肾肿瘤的金标准。腹腔镜肾部分切除手术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。WINFIELD在年报道了首例经腹腔的腹腔镜肾部分切除术，GILL于年报道了最早的后腹腔镜肾部分切除术。而随着微创技术的不断提高和创新，尤其是机器人辅助腹腔镜手术在欧美等发达国家的普及开展，很多难度很高的肾部分切除手术都可以用腹腔镜技术来完成，其手术适应证正在逐渐扩大。对于不同位置的肾肿瘤，其复杂情况个体差异性很大，肾部分切除术中与术后有较高的并发症发生率，学习曲线较长。以下结合笔者的临床经验就复杂情况腹腔镜肾部分切除手术的常见问题与对策做一些探讨。

1复杂情况肾部分切除术的界定

何为复杂情况的肾部分切除术？一般来讲，分为患者的因素和肿瘤本身的因素两方面。如果患者存在高危因素，如孤立肾、解剖变异（血管变异、重复肾）、难以控制的糖尿病或高血压、蛋白尿、反复慢性肾盂肾炎、反复肾结石发作、血肌酐接近正常高限等，手术难度增加，术后出现肾功能不全的可能性更大。而肿瘤的因素包括：大小、位置、深度、数量等，都会决定部分切除术的复杂程度。年以来，出现了诸如：RENAL、PADUA、C－index、DAP等各类肾脏评分系统，借此来评估肾肿瘤行手术治疗的复杂程度［1-5］。笔者结合自身的临床经验及国内外文献报道，总结出一种简单快速的评价肾肿瘤复杂程度的“3S＋f”肾脏评分系统（"3S+f"RenalTumorScoreSystem），即：SIZE（肾内肿瘤长径）、SITE（肿瘤位置）、SIDE（肿瘤边缘）以及FAT（肾周脂肪的厚度及黏稠度），总分为3X3+1=10分（表1），根据肿瘤的复杂程度分为轻度（LowComplexity3~5）、中度（MediumComplexity6~7）、高度复杂（HighComplexity8~10）三种类型（表2）。通过此评分系统可以比较客观、快速、简单的来评价肾部分切除手术的复杂程度。

表1“3S＋f”肾脏评分系统的具体内容表2肿瘤复杂程度的分类

2“3S＋f”肾脏评分系统介绍

2.1SIZE（肿瘤肾内大小）SIZE指肾内肿瘤长径，传统观点习惯用肿瘤直径来判断是否行肾脏部分切除手术，但事实上肾脏创面的缝合主要依赖于肿瘤在肾内所占的体积或面积，就是说肿瘤在肾脏内的部分体积越大，其需要重建的肾脏组织就越多，手术就越复杂，而有些肿瘤尽管体积较大，但其外突部分较多，在肾内的部分并不多，手术并不复杂。而如果快速评价肿瘤在肾内的体积，可以简单地用肿瘤在肾内的最长轴来判断，若肾内直径大于6cm，属于高度复杂，评分得3分；若小于4cm，则为轻度复杂，评分得1分；在4～6cm之间，则属于中度复杂，评分得2分。

2.2SITE（肿瘤位置）很多情况下，决定肾部分切除术的难度在于肿瘤的位置（SITE），不同位置的肿瘤其切除和缝合的难度存在很大的差别。该评分就是基于肿瘤的不同位置来进行简单评估。若肿瘤在背侧、后外侧或下极，属于轻度复杂，评分得1分，由于下极肿瘤的创面缝合时往往需要反针缝合（即针持在缝针平面的上方），初学者往往需要一段时间来适应，但如果选择经腹腔途径，可以正手缝合，缝合并不困难，比较上极肿瘤而言，复杂程度稍逊，故将其评为轻度复杂；若肿瘤在腹侧、内侧、上极，则为中度复杂，评分得2分；肿瘤在肾门旁、囊性或完全内生，则属于高度复杂，评分得3分。从技术难度分析，肾门旁肿瘤邻近重要血管，易造成严重出血；囊性肿瘤易被切破，造成种植转移；完全内生肿瘤定位困难，位置深，易损伤血管和集合系统。因此将此类肿瘤划为高度复杂病例。

2.3SIDE（肿瘤边缘）SIDE主要是评估肿瘤在肾内的深度。若肿瘤在肾内部分的边缘距离肾动静脉主要分支或集合系统10mm，属于轻度复杂，评分得1分；若5mm，则为高度复杂，评分得3分；在5～10mm之间，则属于中度复杂，评分得2分。肾脏肿瘤的深度往往可以决定切除或缝合时的技术难度，即使肿瘤直径不大，但如果肿瘤边缘邻近主要血管分支或集合系统，则手术难度明显增加。该项评分也可以在一定程度上弥补一部分肿瘤体积很小，但位置很深，其手术难度不小，而SIZE评分不高的缺憾。

2.4FAT（肾周脂肪的厚度及黏稠度）肿瘤的游离和寻找一般情况下比较简单，然而当患者肾周脂肪存在广泛的粘连时，该手术步骤会变得非常复杂，耗时很长，肾被膜易出血撕裂，甚至广泛剥脱，肾脏重建时非常困难。MAYOCLINIC［6-7］曾发表文章用“肾脏粘附指数”来评估肾脏脂肪的粘连程度。为体现本评分系统的简洁性，我们用0或1分来简单评估肾周脂肪的复杂程度，若术前CT或MRI提示肾周脂肪很厚，肾周与脂肪囊之间有广泛的纤维条索粘连，界限模糊，则预示该肾周脂肪的粘稠度很高，手术会变得很复杂，评分得1分；反之，提示肾周脂肪很薄或不厚，肾周与脂肪囊之间的界限清晰，没有纤维条索，则肾脏的游离并不复杂，评分得0分。这种糟糕的肾周脂肪常见于以下情况：老年男性、有酗酒等严重不良习惯者、长期高血压或糖尿病病史者、患肾功能不全者。这种复杂的肾周脂肪在临床上值得大家







































白癜风该怎么治
白癜风怎么治疗

转载请注明：http://www.kdhhu.com/ybzl/6005.html