一文读懂癌症的脑转移

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脑转移是原发肿瘤扩散到大脑后的临床诊断。脑转移与原发性脑肿瘤是不同的，许多人常常搞不清这两种类型的脑病变之间的差异。举例说明如下：肺癌最初是在肺组织中形成，但是肿瘤细胞可以从原发肿块脱离并且随着血液或淋巴液进入到身体的其他区域，包括脑部。肺癌的这种扩散被称为“转移”。当肺癌扩散到脑部时，这种“脑转移”的肿瘤实际上是由肺癌细胞组成的。

原发性恶性脑肿瘤是发生在脑部的肿瘤。它们实际上是比较少见的，我国每年预计十万例左右。而脑转移，通常被称为“脑转”，则更为常见。脑转移的准确发病率尚不清楚。研究表明，10％-30％的癌症患者会发生脑转移；在我国每年估计至少有60万至万例病例。

如果病理学家对肺癌脑转移患者的大脑病变部位进行活检，并在显微镜下观察，它就会看起来像肺癌细胞。了解原发性脑肿瘤和脑转移之间的区别非常重要，因为它们治疗方式不同。媒体所说的死于肺癌和脑癌的人，实际上是脑转移的肺癌患者。

在所有肿瘤类型中，肺癌引起脑转移的数量最多，其中25％的患者会在疾病的某个时间受影响。其他也常常会转移到脑部的癌症包括黑色素瘤、乳腺癌、结肠癌和肾癌。这些是脑转移最常见的癌症类型，但实际上任何类型的癌症都可能转移到脑。

近年来肿瘤学会的研究发现脑转移患者数量在上升。这可能是由于使用先进的影像检查能更好的对脑转移诊断，并且还因为癌症治疗的进步延长了转移性疾病患者的寿命。不幸的是，一旦发生脑转移，对大多数患者而言，肿瘤就到了不可治愈阶段。在现有治疗手段下，脑转移患者可存活数月至数年不等，这取决于脑转移的数量、肿瘤的类型和身体其他部位癌症的情况。

重要的是要记住，不是所有的癌症都是相同的。总有一些癌症恶性程度更高，和/或者更难以治疗。因此，不同肿瘤、不同患者的预后差异很大。选择治疗时，考虑这些肿瘤和治疗的差异性非常重要。例如，原发性肺癌对放疗相对敏感，但黑色素瘤却不敏感。当肺癌扩散到大脑后，癌细胞对放疗的敏感性（放射敏感性）是不会改变的。相应的，治疗策略因原发肿瘤（原始部位）类型不同而会有较大的差异。

在化疗方面，多年前研究人员已经知道许多常用的化疗药物不能穿过血脑屏障。这意味着药物不能穿透大脑，因此不能有效地杀死大脑中的癌细胞。正因为如此，大多数化疗药物在治疗脑转移时疗效欠佳，即使它们对体内其他部位的肿瘤效果良好。对于大多数患者，治疗脑转移主要采用手术和放疗。我们将综述各种可用的治疗方法和相关支持资料。

脑转移的体征、症状和诊断

脑转移的常见体征和症状包括：认知能力改变（记忆、注意力和推理）、行为变化、步伐失调（不稳定）、视觉变化、失语症（找不到合适的词）、头痛、虚弱和癫痫发作。一旦出现这些症状，应立即就诊。

如果医生怀疑脑转移，将对患者进行影像检查（脑部MRI，脑部CT扫描）。还可能需要进行组织活检，尤其是如果没有发现原发性癌症存在，或者最初原发性癌症的治疗与脑转移相关的新症状出现之间的时间间隔很长的时候。PET一般不用于癌症脑转移的诊断，因为脑组织中糖代谢较高，用PET检查会掩盖脑转移瘤的高糖代谢，造成漏诊。

脑转移的治疗选择

1、症状管理

脑转移的危险在于它们占据颅骨内大脑有限的空间，并对周围组织造成压迫。这种压迫可导致与脑部病变相关的症状，如头痛、言语困难、癫痫发作、恶心/呕吐、肢体虚弱或视力障碍。初始治疗的目的是通过口服或静脉（IV）注射皮质类固醇（地塞米松、泼尼松）的消肿药物来减轻脑组织的一些压力。开始使用类固醇后，有些患者的症状可能会很快缓解，但这并不意味着肿瘤消失了。如果患者由于脑转移而出现癫痫发作，那么他们也可能需要接受抗癫痫药物治疗以防止癫痫的再次发生。

每个患者的治疗方式的选择都需要考虑许多因素，包括肿瘤类型、一般健康状况、年龄、脑部之外的癌症的存在/控制情况以及脑转移病灶的数量。

2、手术

对于脑转移病灶单一的患者，手术可能是一个不错的选择，特别是在身体其他部位肿瘤得到控制的情况下。然而，病变必须位于大脑的手术安全区域。对单个脑转移病灶进行随机临床试验，对比仅接受全脑放疗（WBRT）和手术后接受全脑放疗，发现手术后接受全脑放疗（WBRT）的患者复发率较低，并且比仅仅只接受全脑放疗（WBRT）的患者生活质量要好。这些患者也活得更长。然而，这些结果不适用于放射敏感性较高的肿瘤患者，如淋巴瘤、小细胞肺癌和生殖细胞肿瘤，对这些脑转移的肿瘤患者通常不推荐手术治疗，放疗会是更好的选择。

3、全脑放疗WholeBrainRadiationTherapyWBRT

全脑放疗（WBRT）和它的字面意思一样—是给整个大脑进行放疗。这通常给予10-15次照射（术语叫分次），一般用于治疗预后差的患者，不适合手术的患者或有超过3个脑病变病灶的患者。许多患者接受的可能会是全脑放疗WBRT联合另一种治疗（手术、放射外科治疗），具体来讲就是全脑放疗联合手术，或者全脑放疗（针对全脑）联合立体定向放射外科治疗（仅针对病灶部位）如头部伽马刀等。全脑放疗的考虑：看起来其他部位正常的脑组织可能有癌细胞存在，但这些癌细胞还不足以形成肿块并被影像检查诊断出来。因此，全脑放疗的目的是杀死所有的癌细胞。

据报道，全脑放疗WBRT改善了70-90％的脑转移患者的症状，尽管其中一些益处也可能是皮质类固醇的作用。虽然症状有所改善，但复发是普遍的，可能仅有一半的患者脑转移能得到控制。放射敏感性高（例如肺癌和乳腺癌）的肿瘤患者比抗辐射的肿瘤（例如黑色素瘤和肾癌）患者效果要好很多。

由于长期存活的患者数量较少，难以评估全脑放疗WBRT的长期影响。这些影响可能包括痴呆症、认知下降和身体机能的下降。

4，立体定向放射治疗

StereotacticRadiosurgery（SRS）

立体定向放射手术（SRS）是一个令人困惑的术语。这实际上根本不是手术，而是对肿瘤部位进行高度精确的大剂量放射治疗。不同于通过每天照射、疗程长达几周的传统外照射放疗，SRS通过单次照射（伽马刀）或最多5次照射（射波刀）和其他基于直线性加速器的X刀来实施。在一个疗程期间可以治疗多于一个的脑肿瘤病灶（例如，如果患者有2个单独的脑转移，则可以在同一天进行治疗）。治疗可由传统的直线加速器来实施，或诸如伽玛刀、射波刀、X刀等专用设备进行。

伽玛刀将钴源发出的数百束射线聚焦在肿瘤上进行治疗。我们在高中化学课上学过，钴是元素周期表中的元素之一。这种技术使用的是放射性的物质。射线束集中在所有光束相交的位置（见图）。射线束穿过头盔中的数百个孔聚焦在肿瘤上，允许高剂量的射线照射到肿瘤上，同时隔开周围正常组织使其免于受到高剂量的照射。SRS高度依赖于精度，并且要求使用头盔（头架）将患者的头部牢牢的固定住，使得在治疗期间不会发生移动。最后，伽玛刀治疗有一个尺寸限制，转移肿瘤的大小不超过3厘米。欲了解关于伽马刀的更多信息，具体可以参考之前我们发出的文章“一文读懂放疗设备系列之伽马刀”。

X刀是基于直线加速器的SRS放疗。和伽玛刀一样，它需要一个头部框架，在整个治疗过程中它将一直固定在患者头部，为患者脑转移灶的解剖位置提供参照坐标。

射波刀是一种无框架的SRS，采用专门的带机器人手臂的微型直线加速器。它解决了用框架进行固定的问题，通过使用每个患者的定制的面罩以及颅底影像跟踪技术，允许机器人追踪目标病灶。射波刀可以治疗大于3厘米的病变，也可用于治疗大脑外的其他类型的癌症。

和基于直线加速器的X刀以及头部伽马刀不同，射波刀不需要头盔和框架等严格的固定，仅仅用面罩固定，这就需要高度依赖图像引导技术。但因多种原因，国内很多射波刀设备在实际治疗中并不能做到精准的图像引导（如图像引导用的标记物，中国药监局没有批准等等），会导致治疗效果大打折扣，“差之毫厘，谬以千里”。因此建议患者在接受相关治疗的时候，尽可能获取全方位的信息。

5，化疗

目前，尚无全身化疗药物得到美国FDA批准用于治疗实体瘤的脑转移。人们普遍认为大多数化疗药物不能穿过血脑屏障。换句话说，化疗药物随血液流动，但不能进入大脑。因此，大脑变成了癌细胞能“逃离”化疗并扎根在那里的一个安全避风港。但是也有例外。研究人员发现，对化疗特别敏感（例如睾丸癌、淋巴瘤和小细胞肺癌）的肿瘤类型，其脑转移也对化疗很敏感。研究还表明，在尚未接受多次化疗的患者中，化疗可能会大幅减少脑转移的发生。这使得研究人员相信化疗某种程度上能渗透血脑屏障，只是不到有效的剂量浓度。化疗药物替莫唑胺（Temodar?）是一种能够穿过血脑屏障的口服药物。这种药物被用于治疗原发性脑肿瘤和转移性黑色素瘤。

6、放疗联合靶向和免疫药物治疗

肺癌非常容易发生脑转移。近年来，靶向药物治疗和免疫药物治疗在肺癌上取得了较大进展。对肺癌脑转移的患者，有研究表明靶向药物透过血脑屏障能力增强，对于驱动基因阳性患者，全脑放疗联合靶向治疗策略可以用于处理颅内转移患者，显著改善病人的预后。免疫药物治疗（如抗PD1药物）对于肺癌脑转移有效，全脑放疗联合免疫治疗的研究较少，但预计也会是一个较好的联合治疗手段。

7，用WBRT预防脑转移：预防性颅脑照射

ProphylacticCranialIrradiation（PCI）

小细胞肺癌发生脑转移的风险非常高；约50％的患者在诊断后2年内会发生脑转移。因此，研究人员利用全脑放疗作为预防今后脑转移发生的方法。当全脑放疗作为预防性措施用于病人治疗时，被称之为“预防性颅脑照射”或“PCI”。PCI的研究显示脑部转移显著减少（2年从55％下降至19％，3年时从56％下降至35％），还能提高病人总的生存率。有人认为这种治疗可能会造成长期的神经功能障碍，但缺乏长期的神经毒性数据。PCI是局限期小细胞肺癌患者在完成局部防化疗后的标准治疗方式。正在进行研究以评估这种治疗对其他肿瘤类型的益处。

全脑放疗时，颅内部分正常组织受到损伤的风险也相应的增加。射线对海马造成的损害就是一个需要特殊注意的例子。海马组织担当着关于记忆以及空间定位的作用，海马的损伤会对神经认知功能产生的影响,尤其是对短期记忆的影响。近年来，保护海马的全脑放疗，由于可以保护脑内海马的功能，减轻后期的神经认知方面损害的发生，又不降低控制脑转移肿瘤的疗效。临床上正在开始应用。

欲了解关于海马保护这方面的更多内容，可以参考海马保护的托姆刀（Tomotherapy）全脑放疗。

8、临床试验

临床试验对于促进我们对这种疾病的了解极为重要。正是通过临床试验，我们知道我们今天正在做什么，许多令人鼓舞的新疗法也需要进行临床研究来验证疗效。向医生咨询所在地区有无开展脑转移瘤的临床试验，可能会对患者有所帮助。

部分参考资料:

Costa,D.B.,Shaw,A.T.,Ou,S.H.I.,Solomon,B.J.,Riely,G.J.,Ahn,M.J.,...Crinò,L.().ClinicalexperiencewithcrizotinibinpatientswithadvancedALK-rearrangednon–small-celllungcancerandbrainmetastases.JournalofClinicalOncology,33(17),-.

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