肺复张对腹腔镜胆囊切除术后早期肺通气的影



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本文原载于《中华麻醉学杂志》年第3期

麻醉、气腹和手术均可导致围术期肺不张。肺不张增加肺分流，降低肺顺应性，降低氧合功能，最终增加术后肺部并发症。而肺复张通过短时增加跨肺压力，使萎陷肺泡复张，减少肺不张，但肺复张方法和效果仍存在争议[1,2]。肺电阻抗成像(EIT)是一种动态监测肺电阻抗变化的新技术，可评价肺局部通气分布情况[3,4]。本研究拟通过EIT评价肺复张对腹腔镜胆囊切除术后早期肺通气的影响，为临床提供参考。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或委托人签署知情同意书。选择择期行腹腔镜胆囊切除术患者30例，性别不限，年龄30～60岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，BMI18～28kg/m2，术前无心血管、呼吸系统病史，无明显心肺功能异常。采用随机数字表法分为2组(n＝15)：对照组(C组)和肺复张组(R组)。R组在气腹建立后5min和气腹结束时进行手法肺复张，复张压力30mmHg(1mmHg＝0.kPa)，持续30s[5]。

入室后开放静脉通路，连续监测心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压，采用脑电双频谱指数监测仪(Aspect公司，美国)监测BIS。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.mg/kg、舒芬太尼3μg/kg、依托咪酯3mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg，行气管插管术，接Avance麻醉工作站(Datex-Ohmeda公司，美国)行机械通气，潮气量6～8ml/kg，吸呼比1∶2，通气频率10-16次/min，吸入氧浓度%，维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼10～20μg·kg－1·h－1，维持BIS值40～60。切皮后用自动气腹机以1～2L/min速率向腹腔充入CO23～4L，维持气腹压力12～14mmHg。术毕依次停用丙泊酚和瑞芬太尼，患者恢复自主呼吸后常规静脉注射阿托品0.02mg/kg和新斯的明0.05mg/kg拮抗残余肌松效应，清醒后拔除气管导管，送PACU。术中MAP65mmHg时，静脉注射去氧肾上腺素40μg或麻黄碱6mg；MAP90mmHg时，静脉注射尼卡地平0.25mg；HR60次/min并伴有低血压或者HR50次/min持续1min以上时，静脉注射阿托品0.25mg和/或麻黄碱6mg；HR次/min，静脉注射艾司洛尔20mg。记录血管活性药物使用情况。

于麻醉诱导前和气管拔管后实施EIT监测[EIT系统(Swisstom公司，瑞士)]。患者取平卧位，自主呼吸，将检测电极带放置在第6肋间水平，每次连续监测5min，记录中心通气区(CoV)面积百分比(CoV面积占整个肺区像素的百分比)、依赖静止区(DSS)面积百分比(DSS面积占整个肺区像素的百分比)、非依赖静止区(NSS)面积百分比(NSS面积占整个肺区像素的百分比)[5]。

采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果

2组患者年龄、性别比例、BMI、ASA分级比例、手术时间和麻醉时间及血管活性药物使用率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

2组CoV面积百分比、DSS面积百分比和NSS面积百分比比较差异无统计学意义(P0.05)。与麻醉诱导前比较，C组气管拔管后CoV面积百分比降低，DSS面积百分比和NSS面积百分比升高，R组气管拔管后DSS面积百分比和NSS面积百分比升高(P0.05)，CoV面积百分比差异无统计学意义(P0.05)。见表2。

讨论

EIT是一种无创的功能成像技术，通过环绕胸部的电极带，可动态监测肺通气过程中局部电阻抗变化。CoV代表肺通气良好的区域。静止区是肺通气时电阻抗变化10%以下的区域，代表低通气，DDS位于肺底部，代表肺萎陷、不张的区域，NSS位于肺顶部，代表肺低通气区域，表示肺区已经扩张或过度扩张。通过EIT电阻抗变化可评价肺局部过度通气、复张和周期性肺泡塌陷。研究表明，EIT可有效检测呼吸机参数设定、外科手术和肺部并发症等对肺通气的影响[3,4,5]。且EIT可床旁进行，便于肺复张效果的评价。本研究结果表明，腹腔镜胆囊切除术后早期CoV面积百分比降低，而NSS面积百分比显著增加，说明腹腔镜胆囊切除术后肺通气良好的区域减少，肺不张和低通气区域均增加，与既往研究报道[1]一致。

正常人在清醒状态平均有9～10次/h的叹气样呼吸。叹气样呼吸可以阻止肺不张的发生，但由于全麻药物，特别是肌松剂的使用，患者失去叹气样呼吸功能。肺复张是指在机械通气过程中，通过增加跨肺压使塌陷的肺泡重新开放的过程。本研究选择压力30mmHg，持续30s在气腹建立后5min和气腹结束时进行肺复张。基础研究和临床试验都表明，肺复张可提高肺顺应性，减少肺不张，改善氧合和降低肺损伤的发生。本研究结果表明，肺复张可缓解腹腔镜胆囊切除术后早期肺局部中心通气下降，但对肺不张和低通气无改善作用，可能因为单纯手法肺复张本身的作用有限，也可能与氧浓度过高有关[6]。手法肺复张适宜的压力尚不统一，一般手法肺复张压力为25～45cmH2O，手法肺复张压力过低，达不到使塌陷的肺泡重新开放目的；压力过高，可能引起气压伤、低血压等[5]。

综上所述，肺复张可缓解腹腔镜胆囊切除术后早期局部肺通气下降，但对肺不张和低通气无改善作用。

参考文献

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