华北五省市消化会议全方位解读胰腺神经内

-10-28日至30日，由北京、天津、山西、内蒙古、五地医学会消化病学分会主办、省医师协会消化医师分医院主办的第十七届华北五省市消化系病学术会议在石家庄隆重召开。

来源：医学界消化频道

作者：省医学会消化病学分会胰腺学组纪晨光李辉

本次会议内容精彩纷呈，其中，胃肠胰神经内分泌肿瘤是本次会议的一大亮点，医院李景南教授带来的胃神经内分泌肿瘤，来自医院消化内科的张志广教授通过两个典型病例对胰腺神经内分泌肿瘤进行了详细深入的讲解。下面就让我们跟随张志广教授一起学习一下胰神经内分泌肿瘤的相关知识。

相关概念及流行病学

神经内分泌肿瘤（neuroendocrineneoplasms,NENs）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，NEN可以是功能性或非功能性，所有NEN均有恶性潜质，难以早期发现。来自美国的SEER数据显示消化道是NEN最常见的原发部位，其中直肠最多见，占17.2%，而在中东和亚太地区，胰腺是NEN最常见的原发部位，占49%。

NEN(neuroendocrineneoplasm)是指所有高、中、低分化的肿瘤；NETs（neuroendocrinetumors）是指高、中分化的神经内分泌瘤；NEC（neuroendocrinecarcinoma）是指低分化的神经内分泌癌。

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticNET，pNET）根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状，可以分为功能性和非功能性两大类，22%PNET有激素分泌，其中80-90%有转移风险。常见的功能性PNET包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）。pNET最常见的发生部位是胰尾，占47.6%，其次为胰头和胰体。

临床表现

功能性pNET根据肿瘤所分泌的激素不同而出现不同的临床表明，如低血糖、面部潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等，下面这张幻灯片列出了几种常见pNET的主要临床表现

无功能性pNET虽然在血液和尿液中可能存在激素水平的升高，但并不表现出特定的症状或综合征。当肿瘤体重增大到一定程度时，可能出现肿瘤压迫的相关症状，如消化道梗阻、黄疸，也可能出现转移相关的症状。

pNET的诊断

pNET的诊断主要包括定性诊断和定位诊断。

定性诊断即明确病变的性质，穿刺活检是常用的手段，但对可切除胰腺肿瘤，不要求术前一定取得病理学证据。pNET常用的血清学指标有嗜铬粒蛋白A（CgA）和神经特异性烯酸化酶（NSE），异常升高提示有神经内分泌肿瘤的可能。

定位诊断即通过影像学检测明确病变的部位。常规检测手段包括CT、MRI、超声及EUS。CT和MRI有助于肿瘤定位，对大于3cm的肿瘤诊断率高，对小于1cm的肿瘤诊断有困难，而EUS可发现最小5mm的胰头肿瘤。特色检测手段主要包括生长抑素受体显像（SRS）、PET等，其中SRS的灵敏度和特异度分别达到90%和80%。

NENs的病理诊断

NENs应当按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级，增殖活性分级推荐采用核分裂象数和（或）Ki-67阳性指数两项指标。NENs的病理分级越高，生存率越低。病理报告应该包括：标本类型、肿瘤的部位、肿瘤大小和数目、浸润深度和范围、核分裂像数（/10HPF）和/或Ki67指数、神经内分泌标志物：Syn和CgA、切缘情况、淋巴结转移情况、特殊要求的细胞类型和功能活性及病理诊断：肿瘤的类型（NET、NEC或其它特殊类型）、分级。

pNET的治疗

张志广教授主要提到了pNET的手术和药物治疗：

手术治疗

★手术是pNET的主要治疗手段

★手术是目前唯一可能治愈pNET的方法

★手术目的是争取R0切除

★局部可切除pNET的手术治疗:胰岛素瘤和直径≤2cm的无功能性PNET，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。

★直径2cm或有恶性倾向的pNET，无论是否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻器官并清扫区域淋巴结。

其中张教授还提到：进展期PNET病人手术后，若需要长期接受长效生长抑素治疗，建议在手术时同时切除胆囊，以减少患胆汁淤积和胆囊炎的风险，尤其是原来已经合并胆囊结石的病人。

药物治疗

★pNET的药物治疗主要包括生长抑素类药物、分子靶向药物和化疗药物，可根据肿瘤的类型、病理分级等选择。

★生长抑素类药物：生长抑素类药物治疗PNET的客观有效率10%，但疾病控制率可达50%~60%。大量回顾性研究以及随机的前瞻性研究表明，生长抑素类药物可用于进展缓慢的PNET（G1/G2）和生长抑素受体阳性的PNEC（G3）的治疗，且副反应较小。

★分子靶向药物前瞻性临床研究研究表明，舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性PNET具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂；依维莫司是口服的mTOR抑制剂，二药均可显著延长PNET的无肿瘤进展生存期。

★化疗：链脲霉素联合5氟脲嘧啶（5-FU）和（或）表阿霉素治疗G1/G2PNET的证据最为充分，客观有效率为35%~40%。近期的小样本、回顾性研究提示，替莫唑胺单药或联合卡培他滨对转移性PNET也有一定疗效。5-FU或卡培他滨联合奥沙利铂或伊立替康等方案也可以作为PNET二线治疗的选择。

pNET的随访

最后张志广教授特别强调了pNET术后的随访，如下图所示对于根治性切除、未手术切除的低危患者和有远处转移的pNET患者随访的具体时间以及随访内容都给予了详细介绍。

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