赵心明不同类型肝癌鉴别要点



作者：赵心明中医院影像诊断科赵心明中医院影像诊断科主任医师，博士生导师，科室主任。年毕业于华中科技大学同济医学院医疗系，-医院访问学者，-就读北京理工大学，获公共管理硕士学位（MPA）。现任中华放射学会腹部专业委员会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会常委，中华肿瘤学会胰腺肿瘤学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会肝癌学组委员。《癌症》杂志、《中国癌症防治杂志》、《肿瘤影像》杂志编委，《磁共振成像》杂志审稿专家。国家及教育部、北京市科技奖励评审专家，以及多项科研课题的评审专家。

从事肿瘤影像诊断工作20余年，擅长肿瘤影像诊断的综合分析能力和诊断疑难病例的能力。在肝胆胰肿瘤的影像诊断方面，有较深造诣。熟悉PACS/RIS系统。经常承担全国放射学大会、腹部学组会议、多个论坛、培训班的专家讲座和会议主持。在研多项重要课题，科研经费万元。发表学术论文余篇，其中SCI论文7篇，总影响因子13.1，参编专著数十万字。获省部级以上科研成果奖6项，其中第二完成人获年教育部科技进步二等奖和北京市科技进步三等奖各一项。

小肝癌

小肝癌是指肿瘤直径≤3cm（2cm），或2个结节直径之和≤3cm。小肝癌大部分是高分化肝癌，预后较好，其表现为有包膜，可有坏死、脂肪变和透明样变。微小肝癌直径≤1cm。

肝癌淋巴结转移（LNM）

肝癌淋巴结转移较少见，可能与肝脏淋巴系统不发达有关。局部淋巴结转移占41%，最常见腹腔干周围（33%），其次肝门（23%），远处淋巴结转移占18%，常见于纵隔及膈角。肝癌淋巴结转移的影像学是以大小判断，通常以短径1cm为阈值，但赵教授称，以淋巴结大小判断良恶性并不可靠。

纤维板层型肝癌

纤维板层型肝癌在肝细胞肿瘤中占1%～9%，多见于无肝硬变的患者，在亚洲较少见。多见于青年人，大多数患者AFP正常。组织学见分化好的肿瘤细胞为层状的纤维化所分隔。多呈单发（80%～90%）、大、轮廓清楚、分叶状无包膜的肿物。可形成索条状结构和坏死区（20%～55%），可有钙化（35%～55%）。

影像表现：平扫呈低密度肿物，其中心瘢痕部分呈更低密度区，其内可有粗钙化；增强后的肿瘤实质部分血供丰富，在动脉期呈早期不均匀增强，而纤维间隔则为相对低密度；延迟扫描示非瘢痕部分密度较均匀，而瘢痕部分可强化也可以不强化。

肝内胆管细胞癌

肝内胆管细胞癌比较多，继肝细胞肝癌居肝原发恶性肿瘤第2位。发病可能与胆管结石、慢性硬化性胆管炎或慢性溃疡性结肠炎相关。肝内胆管细胞癌大体病理分为肿块型（最多），围管浸润型，管内浸润型，组织学上分管状腺癌、囊腺癌、乳头状腺癌。肝内胆管细胞癌生长缓慢，为少血供肿瘤，淋巴转移多见。总体而言，恶性程度高，预后差，常伴有CA-升高，但AFP升高少见。

CT平扫呈低密度，形态不规则。CT增强表现为，增强早期可有边缘不规则强化，延迟期（2~10分钟）边缘可呈低密度，中央富纤维成分的区域呈延迟强化，延迟强化区内可见条形或分支形边缘锐利的水样密度。富细胞的胆管细胞癌也可在增强扫描早期迅速强化，但并不迅速廓清，门脉期甚至延迟期仍呈高密度或等密度，有助于与肝细胞肝癌鉴别。可有肝包膜邹缩。

混合型肝癌

混合型肝癌及时同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌特征，0.4%～14.2%的原发性肝癌同时存在肝细胞癌和胆管细胞癌两者组织学特征。赵教授称，有文献将其分为3种类型：1.双原发癌：在不同部位独立发生；2.碰撞癌：两者相邻，碰撞融合；3.混杂癌：在同一部位发生，相互融合。对于混合型肝癌，大部分AFP升高，恶性程度高，淋巴结转移发生率高，预后差。

混合型肝癌的组织成分差异决定了其影像学特征，影像学具有肝细胞癌和胆管细胞癌的特征。

肝原发性神经内分泌癌

神经内分泌癌以胃肠道、胰腺、肺多见，肝脏为常见的转移部位，原发肝脏少见。神经内分泌癌起源于神经嵴Kulchisky细胞（嗜银细胞肿瘤）。

肝原发性神经内分泌癌特点为肝内单发、边界清晰、形态规整。肝动脉造影证实瘤体动脉血供较丰富，增强扫描动脉期中度或明显强化，门脉期及延迟期逐渐降低呈等密度或低密度。瘤体较大，中央可形成陈旧出血坏死囊性变，广泛出血坏死时可形成巨大囊实性肿物。AFP、乙肝(-)，无肝硬化。

肝脏转移瘤

肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤。肝血窦覆衬的内皮细胞排列不连续，与细胞外间隙（Disse间隙）呈开放性沟通，肿瘤细胞容易自血窦逸出至肝实质内着床，因此肝脏是最常发生转移瘤的器官之一。

肝脏转移瘤特点如下：①散在分布的多个肿瘤结节，多发病灶占90％～98％。累及左、右两叶者占77％。转移灶多位于肝脏边缘或肝包膜下，②肝包膜下的转移瘤其中央因坏死可形成“脐凹”，③转移瘤多保留原发肿瘤的病理组织学特征，④转移瘤不侵犯门静脉或形成瘤栓，虽然大部分转移瘤经由门静脉至肝，当临床已检出转移瘤时，其主要接受肝动脉供血。大部分肝转移瘤为乏血供，高血供的原发肿瘤有肾细胞癌、类癌、恶性胰岛细胞瘤、甲状腺癌、恶性嗜铬细胞瘤等。

肝脏局灶性结节增生（FNH）

FNH是第二常见的良性病变，FNH在西方国家发病率较高，我国近几年发病率明显增高。FNH是肝脏细胞对血管发育异常或损伤的一种增生性反应，不会恶变，仅需保守观察，疗前准确的定性诊断至关重要。如果诊断明确仅需保守随诊观察，部分FNH随诊期内有缩小，部分稳定，少部分消失，另有少部分增大；无包膜，分叶，多数单发，少数多发。多见于30～50岁女性。FNH分为经典型（80%）和非经典型（20%）。

FNH-典型影像表现：CT平扫为略低/等密度，中央瘢痕呈更低密度；MR平扫T1WI等信号，T2WI压脂呈等或略高信号，中央瘢痕呈高信号；增强扫描动脉期呈显著强化，门脉期及延迟期呈等密度，中央瘢痕呈高密度，边缘不规则明显分叶；MR增强扫描中央瘢痕延迟强化更为明显；普美显肝胆期高/等信号，定性诊断，取代穿刺。

肝细胞腺瘤

肝细胞腺瘤是一种肝脏少见的良性肿瘤，具有恶变可能及出血倾向。肝细胞腺瘤多发生于无肝硬化背景的肝脏，单发占71%，10%呈悬垂状生长；国内报道病例中男性占多数，与服用类固醇激素有关，女性多无服用避孕药史。

病理上由良性形态的肝细胞组成，并可有脂肪、胆汁、糖原及易出血，可有假包膜。无汇管区、小胆管结构及kuffer细胞。病理学分为3型：①扩张血窦型：扩张血窦35%；②脂肪变性型：脂肪变性细胞35%；③混合型：两种细胞成分混合存在。根据基因型-表型分为4个亚型:①炎性HCA；②肝细胞核因子1α突变型HCA；③β连锁蛋白突变型HCA；④未分类HCA。

影像学表现：CT增强扫描动脉期呈显著均匀强化，门脉期及延迟期强化降低，接近或低于肝实质；MR平扫因瘤内常含脂质和出血，在T1WI上呈略高信号，在T1WI反相位上有信号降低；MR增强扫描强化形式与CT相仿，但延迟期包膜强化显示优于CT；不同类型影像表现不同，脂肪变性型：增强扫描静脉期及延迟期无强化。

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