全冠民专栏肝门水平胆管梗阻

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全冠民，男，主任医师，教授，医院放射科副主任，第二临床学院影像学教研室副主任，研究生学历，影像医学临床医学博士学位（MD），博士后，硕士生导师。国内发表各种文章篇，在国家一级出版社出版主编专著5部、影像学系列丛书（总主编）12部。

病例资料

患者女，65岁。黄疸进行性加重及陶土样便1月，伴上腹痛2天。

轴位T1WI（图6-14-1a）T2WI（图6-14-1b）显示肝门及肝内胆管扩张，肝总管偏心性管壁增厚（箭）。

MRCP（图6-14-1c）显示肝总管平截状梗阻（箭），肝内胆管软藤状扩张。

增强扫描（图6-14-1d~f），肝总管管壁增厚及强化（箭）。

初步诊断：高位胆管梗阻，考虑胆管癌。

诊断思路与鉴别诊断

本例为老年患者，临床特点为梗阻性黄疸，既往无胆道疾病史，MRI显示肝门水平胆管梗阻，增强扫描局部胆管壁增厚与强化，因此首先考虑胆管癌，因有腹痛，主要需与胆管结石区别。

不同部位的胆管癌鉴别诊断不同，肝门及肝外胆管癌鉴别诊断包括：

①胆管结石（图6-14-2a,b），MRI常表现为胆管内低信号影，MRCP为扩张胆管下游的充盈缺损，增强扫描除非合并胆管炎、一般无胆管壁强化，梗阻处无软组织肿块。

CBD下端结石。轴位T2WI，CBD下端腔内结节状低信号影

MRCP显示为CBD下端充盈缺损

②胆管炎，包括化脓性与硬化性胆管炎，常为胆管壁弥漫性轻度增厚及强化，MRCP显示胆管轮廓不光整，硬化性胆管炎胆管形态僵直、扩张与狭窄交替。

③肝癌压迫及侵犯胆管（图6-14-3），MRI可见邻近肝门的巨大肿块及肝内胆管扩张，增强动脉期强化、延迟扫描对比剂廓清。

巨块型肝癌压迫胆管。轴位T2WI，右半肝巨大高信号肿块（粗箭），肝内胆管扩张（细箭）。

④壶腹周围癌（图6-14-4），MRI显示壶腹部肿块或结节，动态增强扫描可见强化，MRCP显示胰胆管扩张。

壶腹周围癌。MRCP，胰胆管汇合处充盈缺损（细箭），胰管（粗箭）及胆管（燕尾箭）均见扩张。

⑤胰头癌（图6-14-5），MRI可见胰头部肿块，动态增强扫描呈低强化。

⑥十二指肠乳头癌（图6-14-6），MRI显示胰胆管均扩张，十二指肠乳头增大与局部肿块，若十二指肠内液体较多，则可见局部充盈缺损。

十二指肠乳头腺癌。MRCP，十二指肠降段中部充盈缺损（细箭）、胰管（粗箭）及胆管（燕尾箭）均扩张。

最后诊断与本病定义

肝总管中分化腺癌。胆管癌（cholangiocarcinoma），也称胆管细胞癌或胆管腺癌，是来自于胆管上皮的恶性肿瘤。

临床概要

本病尸解发现率为0.2%、占胆道手术0.5%。发病年龄多为50~70岁，男性多见，男女之比为2~2.5:1。本病的发生可能与胆系结石、华枝睾吸虫、原发性硬化性胆管炎、先天性胆总管（CBD）囊肿等有关。根据部位可分高位胆管癌（左右肝管及汇合处和肝总管上段2cm）、中段胆管癌（胆囊管开始到胰头上方的CBD）及低位胆管癌（胰头水平到十二指肠壶腹部之前）。

病理学上多为腺癌，少数为未分化癌和乳头状癌、鳞癌、类癌等生长方式包括弥漫型、结节状及乳头状，前者最常见。临床表现：进行性梗阻性黄疸、上腹胀痛和发热、食欲减退、体重减轻、肝脏肿大，晚期脾脏肿大和腹水等。

MRI与CT诊断及点评MRI特点：

①部位：胆总管（CBD）远端最常见（30~50%），其次为肝总管、CBD近段、左右肝管汇合处、肝内胆管，少数见于胆囊管。

②平扫：不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁增厚，胆管内较小的结节或乳头肿物，呈T1WI低至等信号。T2WI稍高或等信号。

③MRCP：清楚显示胆管扩张程度、范围及梗阻端形态，胆管扩张多为中重度，扩张胆管呈软藤状，梗阻端为残根状或平截状。

④增强扫描：动脉期多无明显强化，门静脉期与延迟期可见持续性延迟增强。延迟强化原因可能为肿瘤纤维间质丰富。

⑤Klatskin瘤：即肝门部胆管癌，位于左右肝管汇合部，也可累及其一级属支。其MRI特点为肝门部较大肿块，T2WI信号与肝组织信号近似或略高，冠左右肝管呈分离状，左、右肝管远端可均呈截断状。MRCP可清楚显示肝内胆管扩张及肝总管截断。

⑥CBD癌：以下端最常见，次为中段。MR特点为低位或胰腺上段胆管梗阻征，胆囊常显著增大，MRCP显示梗阻端呈刀切状、锥状或圆锥形。增强扫描局部胆管壁或腔内结节延迟强化。CBD下端有时难以与壶腹周围癌、十二指肠乳头癌区别。

CT影像学要点：

CT平扫对肝外胆管癌不敏感，常表现为低位胆管梗阻征象。增强扫描（图6-14-7~9）：局部胆管壁增厚及轻中度强化，延迟扫描强化较明显，另见腹部淋巴结增大。

胆管癌CT检查

图6-14-7肝门部胆管癌。轴位CT增强扫描平衡期，肝门部结节状强化灶（箭）。

图6-14-8CBD中段癌。冠状位增强CT，CBD胰腺上段管壁增厚及强化（箭）。

图6-14-9CBD下端癌。轴位CT增强扫描，CBD下端明显环形增厚及强化（箭）。

总之，本病为胆管最常见的原发恶性肿瘤，起病常较隐匿，预后不良。MRCP及MRI动态增强扫描已成为本病目前最佳的无创性检查方法之一。除Klatskin瘤外，其余肝外胆管癌多无明显肿块，往往表现为局限性管壁增厚及腔内结节，仔细观察梗阻端的形态及有无管壁延迟增强有助于正确诊断。

（全冠民，郑历明，袁涛）

本文节选自全教授主编《MRI诊断与鉴别诊断——基本病例例分析及其与CT对照》一书第六章腹部与盆腔疾病提高篇，更多精彩内容请购买纸质书，全国各大网店均可购买。

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