胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南2014版



本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期

１前言

胰腺神经内分泌肿瘤（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｎｅｏｐｌａｓｍｓ，ｐＮＥＮｓ），原称为胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺肿瘤的３％。依据激素的分泌状态和患者的临床表现，分为功能性和无功能性ｐＮＥＮｓ。无功能性ｐＮＥＮｓ占７５％～８５％。功能性ｐＮＥＮｓ约占ｐＮＥＮｓ的２０％。常见的功能性ｐＮＥＮｓ有胰岛素瘤和胃泌素瘤。胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性ｐＮＥＮｓ均少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤（ｒａｒｅｆｕｎｃｔｉｏｎ-ａｌｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｕｍｏｒｓ，ＲＦＴｓ），包括生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、生长激素瘤等。

　　

大部分ｐＮＥＮｓ是散发和无功能性的，患者多因肿瘤局部压迫症状或体格检查时发现，部分患者因肝脏及其他部位的转移，进一步检查发现原发ｐＮＥＮｓ病灶。功能性ｐＮＥＮｓ常表现为激素相关的症状，如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等，临床上通常较早发现。少部分ｐＮＥＮｓ是遗传性神经内分泌肿瘤综合征的表现之一，如多发性神经分泌肿瘤Ⅰ型（ＭＥＮⅠ）和ＶｏｎＨｉｐｐｅｌＬｉｎｄａｕ′ｓ综合征。这类患者一般较年轻，家族中或本人也有其他神经内分泌肿瘤的病史。

ｐＮＥＮｓ临床表现多样，诊断与治疗措施较复杂且周期较长，建议在多学科团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）的模式下进行，由胰腺外科、内分泌科、影像科、内镜科、肿瘤科、介入科、病理科和护理等专业人员共同参与，并贯穿患者诊断与治疗的全部过程。根据患者的基础健康状况、激素分泌相关临床症状、肿瘤分级、分期等信息，以循证医学为基础，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使患者达到最佳的治疗效果［１］。

２　ｐＮＥＮｓ的分级和分期

２．１ｐＮＥＮｓ的分级

按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。增殖活性分级推荐采用核分裂象数和（或）Ｋｉ６７指数两项指标，分级标准见表１。

２．２ｐＮＥＮｓ的分期

推荐采用ＡＪＣＣ２０１０年发布的第７版ｐＮＥＮｓ的ＴＮＭ分期，见表２，３。

３　ｐＮＥＮｓ的术前诊断

ｐＮＥＮｓ的术前诊断包括定性诊断和定位诊断。定性诊断即明确病变的性质，穿刺活组织检查是常用的手段，但对可切除的胰腺肿瘤，不要求术前一定取得病理学证据。ｐＮＥＮｓ常用的血清学指标有嗜铬粒蛋白Ａ（ｃｈｒｏｍｏｇｒａｎｉｎＡ，ＣｇＡ）和神经元特异性烯醇化酶（ｎｅｕｒｏｎｓｐｅｃｉｆｉｃｅｎｏｌａｓｅ，ＮＳＥ），异常升高提示有神经内分泌肿瘤的可能。功能性ｐＮＥＮｓ依据激素分泌的相关症状和血清激素的水平，可判断肿瘤的功能状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。影像学检查如增强ＣＴ和ＭＲＩ对ｐＮＥＮｓ有重要的诊断价值，多表现为动脉相早期强化的富血供病灶。对ｐＮＥＮｓ的手术治疗来说，定位诊断是关键步骤。定位诊断除明确原发肿瘤的部位，同时评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。定位检查常见的手段有：（１）胰腺增强ＣＴ和（或）ＭＲＩ检查；（２）内镜超声检查；（３）生长抑素受体显像和６８Ｇａ-ＰＥＴ-ＣＴ检查；（４）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；（５）动脉造影检查；（６）术中超声检查。

４　ｐＮＥＮｓ的手术治疗

手术是ｐＮＥＮｓ的主要治疗手段，也是目前唯一可能治愈ｐＮＥＮｓ的方法，手术的目的是争取Ｒ０切除。

４．１　局部可切除ｐＮＥＮｓ的手术治疗

４．１．１　胰岛素瘤和直径＞２ｃｍ的无功能性ｐＮＥＮｓ，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。直径＞２ｃｍ或有恶性倾向的ｐＮＥＮｓ，无论是否有功能，均建议手术切除，必要时可包括相邻器官，并清扫区域淋巴结［２］。胰头部的ｐＮＥＮｓ建议行胰十二指肠切除术，亦可根据肿瘤大小、局部浸润范围等行保留器官的各种胰头切除术；胰体尾部的ｐＮＥＮｓ应行远端胰腺切除术，可保留或联合脾切除术；位于胰体部的肿瘤可行节段性胰腺切除术。

４．１．２　对于可切除的局部复发肿瘤、孤立的远处转移肿瘤、或初始不可切除的ｐＮＥＮｓ，经综合治疗后转化为可切除的肿瘤时，如果患者身体状况允许，应考虑手术切除。

４．１．３　偶然发现的直径≤２ｃｍ的无功能性ｐＮＥＮｓ，是否均需手术切除尚有争议，应根据肿瘤的位置、手术创伤的程度、患者年龄、身体状况和患者从手术中的获益，衡量利弊做出选择。

４．２　局部进展期和转移性ｐＮＥＮｓ的手术治疗

局部不可切除ｐＮＥＮｓ的影像学评估和标准参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的《胰腺癌诊治指南（２０１４版）》［３］。目前认为，减瘤术或姑息性原发灶切除术不能延长患者的生存时间，但在下列情况下可考虑。

４．２．１　局部晚期或转移性Ｇ１级和（或）Ｇ２级无功能性ｐＮＥＮｓ患者，为预防或治疗出血、急性胰腺炎、黄疸、消化道梗阻等严重危及患者生命和生命质量的并发症，可行姑息性原发灶切除术。

４．２．２　功能性ｐＮＥＮｓ的减瘤术：对功能性ｐＮＥＮｓ患者，减瘤手术（切除＞９０％的病灶，含转移灶）有助于控制激素的分泌，缓解激素过量分泌的相关症状。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和器官。

４．２．３　无功能性ｐＮＥＮｓ的减瘤术：对无功能性转移性ｐＮＥＮｓ，如仅存在不可切除的肝转移灶，原发灶切除可能有利于对肝转移灶的处理，可考虑切除原发灶。

４．３　家族性神经内分泌肿瘤综合征患者胰腺肿瘤的处理

对于合并ＭＥＮⅠ和ＶｏｎＨｉｐｐｅｌＬｉｎｄａｕ′ｓ综合征的患者，因其胰腺内常存在多个肿瘤，术前需仔细判断手术时机以及手术方式。术中需结合超声检查，尽可能发现所有肿瘤。推荐施行远端胰腺切除＋胰头部的肿瘤剜除术，以尽量保留一部分胰腺功能。

４．４　胆囊切除术

进展期ｐＮＥＮｓ患者手术后，若需要长期接受长效生长抑素治疗，建议在手术时同时切除胆囊，以减少并发胆汁淤积和胆囊炎的风险，尤其是原来已经合并胆囊结石的患者。

５　ｐＮＥＮｓ切除的术前评估和准备

５．１　术前评估

需排除遗传性综合征如ＭＥＮⅠ、ＶｏｎＨｉｐｐｅｌ-Ｌｉｎｄａｕ′ｓ综合征。这些遗传病需要特殊的术前准备、治疗和随访策略。术前应仔细评估原发灶，如肿瘤局部浸润的范围、与周围器官的关系、淋巴结转移情况、是否存在远处转移和激素的分泌状态。重要的是评估患者接受手术的风险获益比，制订个体化的手术计划。依据神经内分泌肿瘤的自然病程及生长相对缓慢的生物学行为，如手术的风险超过获益，应放弃手术切除。术前应检查血清ＣｇＡ和ＮＳＥ。血清ＣｇＡ水平的变化可反应肿瘤的转移、复发，对预后也有重要的预测价值。ＮＳＥ对Ｇ３级肿瘤的随访有重要价值。

５．２　术前准备

ｐＮＥＮｓ手术除常规的术前准备外，有不同于其他胰腺手术之处：对功能性ｐＮＥＮｓ患者，术前应检测血清激素水平，并控制激素过量分泌引起的症状；如采用葡萄糖静脉滴注控制胰岛素瘤的低血糖；质子泵抑制剂控制胃泌素瘤的腹泻和溃疡出血；生长抑素控制血管活性肠肽瘤的腹泻和水电解质失衡；胰高糖素瘤患者容易形成血栓，可采用小分子肝素抗凝。合并类癌综合征的患者在麻醉前，需静脉输注短效生长抑素，防止出现类癌危象。

６　晚期ｐＮＥＮｓ的综合治疗

６．１　ｐＮＥＮｓ肝转移的治疗

６．１．１　手术治疗：肝脏是ｐＮＥＮｓ最容易出现远处转移的器官，如果手术能切除绝大部分转移灶（＞９０％的病灶），可考虑原发灶和肝转移灶同期或分期切除［４］。如肿瘤位于胰头部，建议先行肝转移灶切除，然后行二次手术切除胰十二指肠。拟行肝转移灶切除时，应满足以下条件：（１）分化好的Ｇ１级和（或）Ｇ２级肿瘤；（２）无远处淋巴结转移和肝外转移、无弥漫性腹膜转移；（３）无右心功能不全。肝转移灶切除的患者５年生存率为４７％～７６％，高于未切除者的３０％～４０％，但切除后的复发率可达７６％，且多数于２年内复发。

６．１．２　肝脏局部治疗：射频消融、动脉栓塞化疗、选择性内放射治疗等局部治疗手段可用于控制肝转移灶，有效减轻肿瘤负荷，减少激素分泌，从而改善患者的生命质量。目前尚无前瞻性临床研究证明针对肝脏的局部治疗可改善患者的预后，但在临床实践中，这些局部治疗通常会与全身治疗联合应用。

６．１．３　肝移植：肝移植是治疗ｐＮＥＮｓ肝转移的手段之一，但手术指征需严格掌握。肝移植的指征是：（１）ｐＮＥＮｓ伴不可切除的肝脏多发转移灶，无肝外转移和区域淋巴结转移；（２）原发灶可完整切除，活组织检查肿瘤Ｋｉ-６７指数＜１０％（Ｋｉ６７指数＜５％预后更好）；（３）存在无法用药物控制的、影响患者生命质量的症状；（４）无肝移植禁忌证。

６．２　转移性ｐＮＥＮｓ的药物治疗

６．２．１　生长抑素类药物：生长抑素类药物治疗ｐＮＥＮｓ的客观有效率不到１０％，但疾病控制率可达５０％～６０％。大量回顾性研究以及随机的前瞻性研究结果表明：生长抑素类药物可用于进展缓慢的胰腺神经内分泌瘤（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｕｍｏｒ，ｐＮＥＴ）［Ｇ１级和（或）Ｇ２级］和生长抑素受体阳性的胰腺神经内分泌癌［（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｐＮＥＣ），Ｇ３级］的治疗，且不良反应较小［５］。

６．２．２　分子靶向药物：前瞻性临床研究结果表明：舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性ｐＮＥＮｓ具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂［６］；依维莫司是口服的ｍＴＯＲ抑制剂。两种药物均可显著延长ｐＮＥＮｓ患者的无肿瘤进展生存时间。

６．２．３　化疗：链脲霉素联合５ＦＵ和（或）表阿霉素治疗Ｇ１级和（或）Ｇ２级患者的证据最为充分，客观有效率为３５％～４０％。近期小样本的回顾性研究结果提示：替莫唑胺单药或联合卡培他滨对转移性ｐＮＥＮｓ也有一定疗效［７］。５ＦＵ或卡培他滨联合奥沙利铂或伊立替康等方案也可以作为ｐＮＥＮｓ二线治疗的选择。

７　术后随访和辅助治疗

７．１　术后随访

所有的ｐＮＥＮｓ都具有恶性潜能，所以应该进行长期随访。根治性切除术后的ｐＮＥＮｓ患者，建议每６～１２个月随访１次，随访１０年，若出现症状随时复查。对于未手术切除的低危患者，第１年应每３个月随访１次，以后每半年随访１次，至少随访３年，之后每年随访１次。有远处转移的ｐＮＥＮｓ患者，应每３～６个月随访１次。接受治疗的患者随访时间应当相应缩短。ｐＮＥＣ患者按照导管腺癌的随访要求进行随访。随访内容应包括血清ＣｇＡ和ＮＳＥ；影像学检查如ＣＴ或ＭＲＩ检查；对于表达生长抑素受体２ａ的ｐＮＥＮｓ也可联合生长抑素显像进行随访。

７．２　辅助治疗

Ｒ０和Ｒ１切除术后，目前尚无高质量的循证医学证据支持长效生长抑素、化疗或分子靶向药物等辅助治疗能使ｐＮＥＮｓ患者获益，故不推荐对行根治术后的Ｇ１级和（或）Ｇ２级患者常规给予辅助性药物治疗；对有肿瘤复发高危因素的患者，如淋巴结转移、血管内癌栓、切缘阳性，可考虑开展辅助治疗的临床研究。对于根治术后的病理检查结果为Ｇ３级患者，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局部治疗。

７．３　转移或复发肿瘤切除后的治疗

对初始合并转移的ｐＮＥＮｓ，如转移灶和原发灶均获得Ｒ０切除，因复发率高，建议给予辅助治疗预防复发。但采用何种治疗方法或药物，目前没有成熟的方案，建议开展前瞻性临床研究。

《胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南(版)》编审委员会成员名单

组长：赵玉沛

成员（按姓氏汉语拼音排序）：

　　蔡守旺　郭克建　郝纯毅　郝继辉　黄鹤光　江建新

　　金　钢　李　非　李海民　李维勤　李宜雄　梁廷波

　　廖　泉　刘续宝　楼文晖　苗　毅　彭承宏　秦仁义

　　区金锐　孙　备　谭　广　王春友　王槐志　王　磊

　　王树森　王伟林　王雪峰　韦军民　吴新民　仵　正

　　徐克森　杨尹默　原春辉　赵永福

执笔：楼文晖　吴文铭

参考文献(略)

（收稿日期：-11-02）

（本文编辑：陈敏）









































白癜风初期能治好么
北京看白癜风哪里医院好



转载请注明：http://www.kdhhu.com/ystl/893.html