8分钟运医距骨骨软骨损伤的关节镜治疗

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距骨骨软骨损伤(OLT)又称距骨剥脱性骨软骨炎，OLT可以是有症状的，也可以是无症状的。无症状的OLT不应行手术治疗在治疗OLT方面，关节镜下清创和骨髓刺激技术已被证实具有良好的远期疗效。今天，就来了解一下关节镜下清创和微骨折治疗全层OLT。

定位

全身麻醉。

止血带。

平卧，同侧髋关节下垫衬垫，使踝轴平行于地面。

用持腿器使髋、膝关节微屈。

无菌驱血。

▲患者肢体经持腿器固定，髋、膝微屈，大腿系止血带。作者更倾向于在无菌消毒前进行下肢驱血

将患者放置在适宜高度，这样外科医师就可以把患者的脚放在医师的胸部或腹部。

胸部或腹部可用于伸展或屈曲踝关节，使踝关节前关节囊放松和前间室可视。

牵引

不需要立即牵引；

牵引器保持无菌并附着重物放于手术床外侧。

手术入路

消毒前准备

在足跖屈和内翻踝关节时，可以识别腓浅神经的内侧背皮支和中间背皮支。第四趾的足跖屈也可以做到这一点。

当这根神经穿过踝关节时，用笔尖触碰它及其运动路线。

▲足跖屈、内翻踝关节时，用笔尾触诊识别腓浅神经内侧背皮支和中间背皮支。注意，外科医师可通过跖屈患者足底及第四趾来调整足踝的位置

关节镜检查前，通过足背前内侧入路向关节内灌注5~10ml布比卡因和肾上腺素。

当进入关节时，使用18G的针容易探及关节腔。液体很容易流动，应该有回流，这可以确保关节内的位置。

此步骤需要在无菌条件下，下肢悬垂之前或之后进行。

▲关节内注射5-10m布比卡因及肾上腺素18G针。使药物易于流动和回流，确保关节内注射的位置

标准入路

前内侧入路

首先建立前内侧入路：前内侧入路相对容易，偏差较小。

胫骨前肌腱与内踝之间，胫骨前肌腱内侧，关节间隙水平(或关节间隙水平以下0.5~1.0cm)。

皮肤小切口5~8mm。

▲前内侧入路，皮肤切开5~8mm

使用小止血钳以钝性分离皮下组织。

▲钝性分离，皮下用小止血钳分离

将钝性关节镜鞘管置入关节腔，踝关节背伸位。

▲钝性关节镜套管针轻轻置入前间隙，踝关节跖屈

取下管芯，流出液体(滑膜液和无菌生理盐水)表明套管针放置正确。

▲取套管时，流出液体(滑膜液、无菌生理盐水)提示套管针放置正确

将关节镜放入鞘管。

前外侧入路

在手术开始前，术者可将踝关节内翻背伸。此步骤可暴露腓浅神经的中间分支，操作最好在关节内注射前完成。

体表标志：伸肌腱(腓骨第三肌)与腓骨远端(腓骨第三肌外侧)在关节水平或略高于关节水平。

前外侧入路是在关节镜直视下通过前内侧入路辅助获得的，关节镜的透照也可以帮助指导找到这个入口的位置。

穿刺针18-G针置于入路位置。

▲液体从18G针头处流出，直接可视化确定前外侧入路的适当位置

在皮肤上切一个小切口(5~8mm)。

皮下用小止血钳分层，直视下进入关节囊。

▲在前外侧入路下，分离皮下组织，用小止血钳进入关节囊直接观察

用探钩、刨削器或其他工具通过前外侧入路进入踝关节。

▲刨削器通过前外侧入路置入

前外侧入路用于关节镜检查，前内侧入路用于操作。

▲前外侧入路用于关节镜检查，前内侧入路用于工具操作

其它入路

后外侧入路

入路的位置位于跟腱外侧边界与腓骨远端之间：在跟腱外侧，距离腓骨远端尖端1~1.5cm。

在关节镜下通过前内侧入路直接暴露，将一根18-G的针头朝向内踝。

在皮肤上切开一个5~8mm的小切口。

使用小止血钳皮下分离，直视下关节镜鞘管置入关节腔。

其他入路，包括前中央入路和跨踝入路。

OLT的治疗（关节镜检查、清创和微骨折）

诊断性关节镜检查包括检查距骨颈，内侧沟、外侧沟及韧带，胫骨关节面，距骨前穹隆和距骨后穹窿。

首先进行无牵引关节镜下前间室探查。外科医师可利用自己的胸部或腹部伸展踝关节，放松前关节囊。

首先切除内侧距骨的前撞击病灶，然后明确OLT的诊断，因为撞击部位可能不利于OLT的确诊。

无创牵引器使足跖屈，可观察到距骨后穹隆。

▲无创牵引器，采用无菌踝关节牵引带、无菌脚托、床夹

当进行关节镜检查时，前内侧入路和前外侧入路可互换。

需要对后室间沟进行挤压，以确保没有游离体存在。

病灶可用探针确定。

松软及分层的软骨预示存在潜在的OLT。

A：探查松软软骨显示潜在的OLT；

B：用刮匙轻柔剥离覆盖在OLT上面的软骨

不稳定或翻转的软骨必须修整至稳定。

A：踝关节镜下可见非常不稳定的OLT；

B：探查软骨很容易翻转表明软骨不稳定

C：用抓钳取出不稳定的软骨并清除修复边缘后，清除骨OLT；

D：用斜钩刺激骨髓

如果软骨完全完好，此患者可能需要逆行钻孔。

软骨和骨损伤可用刨削器、刮匙和软组织冲头处理，将不稳定的软骨修整直至稳定边界。

使用小刨削器骨制备。

A：对OLT上覆盖的软骨的探查显示软骨不稳定和OLT下翻；B：软骨清创到稳定的垂直的边缘(同一病例)

直或成角度的骨凿,1.1mm或1.6mm克氏针用于软骨下的微骨折，需确保微骨折深度在~4mm。

微骨折时可观察到脂肪滴，显示深度足够。

将止血带松开，用关节镜观察出血情况。

骨囊肿。

关节镜用来显示骨囊肿。

对囊肿内坏死的软组织清除。

微骨折工具或刨削器用于破坏囊肿表面的硬化骨。

深度小于6mm的关节囊可采用清创、微骨折不植骨治疗。

如果需要，后外侧入路可用于治疗后方病变。

如果治疗的是中央或中央后方的OLT，则放置无创牵引器，并将足部跖屈以方便观察。

关节镜下巨大或翻修OLT的关节镜选择

（颗粒状的幼稚透明软骨同种异体移植）

青少年透明软骨同种异体移植物植入适应证：

巨大OLT(≥1.5cm2)或翻修OLT，且不需开放手术或涉及手术部位发病率问题。

理想情况下，至少50%~60%的OLT应包含有自体软骨，以允许足够的移植物固定。

OLT的制备方法是将软骨清除至稳定边缘并行骨床清创。

▲软骨清创后的OLT及制备，骨床清创，为颗粒状的幼稚透明软骨植入做准备

为了方便植入纤维蛋白凝胶和幼稚透明软骨碎片，可能需要建立辅道或扩展入路大小。

松开止血带，将液体从关节腔中挤出。

在“干性”关节镜检查中，骨床应当被抽吸，变干，干燥。

OLT的骨性基底部覆盖有纤维蛋白凝胶。

▲OLT骨性基底部覆盖纤维蛋白凝胶

颗粒状的幼稚透明软骨碎片通过套管送到OLT部位。

▲颗粒状幼稚透明软骨碎片经套管送至OLT位点

剥离器用于平整和铺开软骨碎片。

▲使用剥离器对软骨碎片进行平整和铺开

待含有幼稚软骨片段的纤维蛋白凝胶凝固后，再加入纤维蛋白固定幼稚软骨片段。

▲待幼稚软骨片段纤维蛋白凝胶凝固后，再加入纤维蛋白固定

术后护理

如果仅进行关节镜检查、清创和微骨折治疗，手术时应使用无菌、体积大的软敷料。

患者4周内不负重或足趾负重，并根据损伤程度和长期情况允许术后即刻行轻度关节活动度训练。

术后周后随访拆线。

4周时逐渐负重。

注意：如果同时进行韧带修复或重建，则采用带内/外侧支板的膝下夹板，并根据韧带修复/重建情况，制定负重及康复方案。

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