胃神经内分泌癌的临床诊治和预后分析上

本文原载于《中华普通外科杂志》年第6期

胃神经内分泌癌(gastricneuroendocrinecarcinoma，G-NEC)是胃神经内分泌肿瘤中恶性程度较高的一种病理类型，即低分化的神经内分泌癌[1]。G-NEC在临床较少见，由于其临床表现、辅助检查的表现缺乏特异性而易被误诊，大多数患者在发现时已属晚期，预后较差，并且确诊依靠术后常规病理及免疫组化检查。本研究收集52例G-NEC患者的临床病理资料及随访情况，并对影响其预后因素进行分析，报道如下。

一、一般资料

对医院年8月至年12月收治的52例G-NEC患者的临床病理资料进行回顾性分析，其中男42例，女10例；年龄33～83岁，中位年龄62.5岁。确诊主要依据光学显微镜下肿瘤的形态特点和免疫组织化学染色中的必需检测项目，包括神经内分泌标志物，如突触素(synaptophysi，Syn)、嗜铬粒素A(chromograninA，CgA)和Ki-67阳性指数。根据术中及术后病理检查结果对患者进行TNM分期[2]。Syn和CgA可用来证实肿瘤细胞是否具有神经内分泌性质；通过计算Ki-67阳性指数确定肿瘤的增殖活性并进一步进行分级和分类：Ki-67阳性指数≤2%定义为低级别G1级，其在3%～20%之间定义为中级别G2级，20%定义为高级别G3级。Ki-67阳性表达分级标准：无阳性细胞或阳性细胞率20%为(－)，细胞阳性率20%～50%为(＋)，细胞阳性率50%～80%为(＋＋)，细胞阳性率80%以上为(＋＋＋)[3]。

二、临床特点

本组52例G-NEC患者的临床表现相似，部分患者可有多种临床表现：上腹部隐痛28例，上腹部饱胀感16例，有进行性吞咽困难12例，黑便11例，呕血3例，有反酸、嗳气、恶心、呕吐表现14例，贫血1例，查体发现胃占位病变1例。有类癌综合征表现3例：1例黑便伴有活动后气促、呼吸困难，1例出现吞咽困难伴有大汗，1例持续性腹痛2年。术前患者均行胃镜检查，行CT检查28例，行上消化道造影检查20例。胃镜检查结果：胃黏膜隆起型病灶11例，溃疡型病灶38例，溃疡隆起型病灶3例。胃镜活检细胞学检查结果：6例提示炎性坏死组织中伴有不同程度的异型细胞或不典型增生，1例经免疫组化检查确诊，45例提示腺癌。CT表现：28例病灶胃壁呈现不同程度增厚并伴有明显强化。同时发现肝转移2例，侵犯胰腺2例、胆道系统1例，腹腔远处淋巴结转移3例。上消化道造影检查可见病灶处有不同程度的充盈缺损或龛影伴有黏膜皱襞破坏、僵硬及造影剂通过受阻呈"分流样"改变，均提示胃占位性病变。

三、治疗方法

所有患者均手术治疗。病灶位于贲门胃底31例，行根治性全胃切除＋食管空肠Roux-en-Y术10例(包括脾脏切除1例)，根治性近端胃切除术17例(包括脾脏切除3例)，姑息性全胃切除＋食管空肠Roux-en-Y术3例(包括1例胰腺部分切除，1例胆囊切除、胆管切开、T型管引流)，姑息性近端胃切除术1例；病灶位于胃体7例，行根治性远端胃大部分切除术1例，根治性全胃切除术＋食管空肠Roux-en-Y术3例(包括脾脏切除2例)，根治性近端胃切除术2例(包括脾脏切除1例)，姑息性全胃切除术1例；病灶位于胃窦14例，行根治性远端胃大部分切除术12例(毕Ⅰ式吻合8例，毕Ⅱ式吻合4例)，根治性全胃切除＋食管空肠Roux-en-Y术1例，姑息性远端胃切除术＋肝转移灶切除术1例。36例患者术后接受5-氟尿嘧啶＋奥沙利铂或依托泊苷＋5-氟尿嘧啶＋亚叶酸钙辅助化疗。

四、病理资料和病理分期

本组52例G-NEC肿瘤最大直径为2～10cm，中位直径5cm。肉眼观隆起型11例，溃疡型38例，溃疡隆起型3例。CgA阳性43例，Syn阳性51例，其中CgA和Syn均为阳性41例。Ki-67表达(＋)20例，(＋＋)22例，(＋＋＋)10例。所有病理分级均为G3级。脉管内见癌栓8例，神经受侵犯2例；浸润深度T11例，T24例，T36例，T例；淋巴结转移38例，其中N例，N例，N31例；切缘阳性者2例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期28例，Ⅳ11例。

五、随访

对52例G-NEC患者采用查阅病案室资料和电话随访获得随访资料。随访日期自手术日至随访截止时间或死亡时间，随访至年8月31日截止。

六、统计学分析

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验进行单因素分析，COX比例风险回归模型进行多因素分析。P0.05为差异有统计学意义。

一、随访情况

本组52例G-NEC患者均获得随访。至随访结束死亡42例，10例存活。随访生存时间为6～61个月，中位生存时间为19个月，1、2、3、5年生存率分别为74%、41%、16%、5%，见图1。

二、影响患者预后因素的分析

由表1可见，患者的性别、年龄、肿瘤大小、Ki-67计数、肿瘤位置、术后是否化疗均与预后无关(均P0.05)，而肿瘤分期、手术性质、脉管神经是否受累均与预后有关(均P0.05)。将单因素分析结果P0.05的因素采用COX比例风险模型进行多因素分析，结果显示肿瘤分期、脉管神经是否受累是影响患者预后的独立危险因素(均P0.05)，见表2。将52例G-NEC患者根据肿瘤分期、术后是否化疗分为Ⅰ期和Ⅱ期患者术后是否化疗及Ⅲ期和Ⅳ期患者术后是否化疗两组：Ⅰ期和Ⅱ期患者术后化疗6例，未行化疗7例，χ2＝0.，P＝0.；Ⅲ期和Ⅳ期患者术后化疗31例，未行化疗8例，χ2＝8.，P＝0.，可见中晚期患者术后是否化疗与预后有关。不同手术方式、不同肿瘤分期、脉管神经是否受累及Ⅲ、Ⅳ期是否行化疗患者术后生存曲线分别见图2,图3,图4,图5。

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