临床文献超声造影引导经皮微波消融治疗

肾细胞癌发病率逐年上升，发病率已居泌尿系统恶性肿瘤第二位。目前，肾切除术被认为是治疗早期肾细胞癌最有效的方法。然而，近年随着微创治疗技术的出现与不断发展，影像引导经皮消融治疗技术被认为是对肾癌的另一种有效治疗方法。消融技术相对外科手术可较多保留患者正常肾组织，对接受过单侧肾切除术患者对侧肾脏发生复发肾癌、合并肾功能不全肾癌等，是一种可行的治疗选择。同时，因超声具有实时、无辐射、便捷等优势，被广泛应用于影像引导的消融治疗中。目前已有研究指出，超声引导经皮微波消融（microwaveablation，MWA）治疗肾癌是安全、有效的治疗方法，与肾部分切除术相比有相似的中期生存率。然而，超声引导技术由于其图像分辨率较低，一些等回声及较小肾癌病灶可能在超声中显示不清或无法显示。同时，一些临近肾盂或者肠道的病灶无法清晰显示病灶与组织间关系，这些局限性限制了超声引导经皮MWA治疗肾癌的疗效与安全。

超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）技术自问世以来主要应用于肝脏、肾脏等器官疾病的诊断与治疗效果评价。超声造影不仅可以提供实时的解剖信息，更可显示小血管及微小血管血流灌注，对于超声无法显示的小结节，其亦能较清晰显示。目前已有研究证明超声造影引导的肺、淋巴结、肝脏组织活检穿刺与治疗取得了较好的临床效果。

资料与方法01研究对象

年6月至年8医院介入超声科的15例肾脏占位患者（17个病灶），男性12例，女性3例，年龄46～80岁，（65.2±9.4）岁，肿瘤直径1.1～3.9cm，平均（2.3±0.7）cm。其中行肾癌根治术后对侧肾新发病变患者2例，移植肾肿瘤1例，左肾肿瘤9例，右肾肿瘤8例。位于肾上极病灶5个，肾中极8个，肾下极4个。病灶临近肾盂（距离＜0.5cm）5例。

入选标准：患者行MWA治疗前根据常规超声检查显示回声特征，可将其评为4个等级：1级为病灶在超声中显示非常清晰，检查医师可非常明确病灶特性；2级为病灶在超声中显示清晰；3级为病灶显示欠清晰，模糊可见；4级为病灶在超声中无法显示。入组标准为：（1）根据4级评分法评级为3级或4级，但在增强CT及增强MRI中可清晰显示的肿瘤；（2）超声检查中肿瘤边界或与周边组织关系显示不清晰，而在增强CT及增强MRI中可清晰显示边界的肿瘤；（3）所有肿瘤在进行造影引导经皮MWA前需要进行造影引导穿刺，且活检病理证实为肾癌的病例方可入组；（4）拒绝行外科手术治疗或者因其伴有严重合并症而无法手术者方可纳入。

　　　　

02仪器与方法

仪器准备

微波肿瘤消融治疗仪及针形微波天线。超声诊断仪，探头频率2.5～4.5MHz。微波消融针。

治疗准备

治疗前需向患者详细说明治疗方法、过程，预期疗效以及可能发生并发症和治疗后不良反应。患者本人及家属需签署治疗知情同意书。术前行血、尿、便常规检查，出凝血时间、血清学检查、肝肾功能等检验。治疗前均行超声、CEUS及增强CT/MRI检查，以便能清晰定位并显示目标病灶的特性，包括肿瘤大小、数量、肿瘤性质、血供情况、肿瘤边界以及周边临近器官。CEUS剂选择由上海博莱科信谊药业有限责任公司生产的第二代造影剂SonoVue。根据增强CT/MRI检查结果选定目标病灶区域后启动CEUS模式，调节机械指数。经静脉团注1.0ml造影剂，随后5ml生理盐水冲管，同时开启计时器，而后超声探头立即连续扫查目标区域并动态观察造影剂灌注、达峰及消退全过程以求确定目标肿瘤位置及周边位置关系。如果5min内未观察到目标肿瘤或目标区域增强，则随后可进行第二次造影，若两次造影均未显示肿瘤，则可排除。成功显示的肿瘤在记录其特征及位置后可进行CEUS引导的MWA治疗。

治疗方法

根据病灶所在位置，患者选择左侧卧位或右侧卧位。CEUS定位，所有病例的穿刺活检及MWA治疗均由2～3位有10年以上介入超声治疗经验的高年资医师完成。常规术前消毒并铺手术方巾。均采用静脉全麻+利多卡因局部麻醉。经皮MWA前需进行穿刺活检，CEUS引导下微波消融针病灶穿刺，取组织2～3条送病理学检查。微波术前参考增强CT/MRI结果，并根据CEUS显示的肿瘤形态、肿瘤位置浸润范围及肿瘤边缘肾集合系统与距离预先设定消融针布针方案。穿刺活检及微波消融针穿刺入肿瘤内部均在超声造影引导下完成。临近肠管的肿瘤需同时在人工腹水辅助下完成，即超声引导下将16G套管针穿刺入病灶与肠道之间处腹腔内，注入少量生理盐水确认针尖位置，随后持续滴注生理盐水使病灶与肠道处于分离状态。临近肾盂肿瘤需在肿瘤及肾盂间放置保护性测温针，以便及时调整消融功率及时间，消融功率通常使用50W+5min。治疗范围需完全覆盖肿瘤并且达到瘤周安全边界0.5～1.0cm，临近肾盂肿瘤仅进行适型消融，而不必达到瘤周安全边界，根据情况可以调整功率或延长治疗时间。拔出消融针时微波凝固针道。整个操作过程需持续吸氧及心电监护，并在麻醉师监视下完成。

疗效评估

术后24h及术后3d复查血、尿常规及肾功能检查。术后2～3d进行CEUS检查，并与之前造影结果对比，如果造影检查示瘤内仍有残留病灶，可选择补充治疗或其他治疗。术后1个月进行CEUS检查及增强CT/MRI检查。之后随访期间分别需在3、6、12个月以及每隔6个月进行CEUS检查及增强CT/MRI检查，动态观察肿瘤变化。肿瘤区域CEUS及增强CT/MRI中表现为无对比剂增强，则可认为是完全坏死，如病灶内部、周边或肿瘤外周可见结节样增强，则可认为肿瘤有残留或复发，根据患者具体情况选择补充治疗或其他治疗。

治疗结果

15例患者穿刺活检取得病理均为透明细胞癌。根据4级分类法，其中有9例病灶评分为3级，5例病灶评分为4级，同时有5例肿瘤临近肾盂。所有病灶均在CEUS皮质期中呈高增强，其中1例为囊性肾癌，病灶实性部分在皮质期亦呈现高增强。在CEUS引导下，消融天线均被准确穿刺入靶目标。平均治疗次数为（1.1±0.3）次，其中1点消融的病灶为6个，采用2点消融的病灶为11个，整体消融时间为5～11min，平均（7.2±2.2）min。术后3dCEUS显示所有结节内部及周边均无异常灌注，所有病灶经过1～2次消融治疗均被完全灭活。术前肾功能[肌酐：（80.18±20.72）μmol/L，尿素：（5.45±1.26）mmol/L，血清尿酸：（.64±78.45）μmol/L]及术后肾功能[肌酐：（83.9±25.21）μmol/L，尿素：（4.46±1.25）mmol/L，血清尿酸：（.06±94.36）μmol/L]无明显差异。术后随访期为3～49个月（中位随访期，17个月）。术后CEUS及增强CT/MRI亦证明所有结节均无残留，局部肿瘤控制率为%（图1～5）。CEUS引导消融技术成功率为%（17/17）。15例无患者因肾癌转移或复发死亡。术前及术后血常规及肾功能无差异。一例术后CEUS过程中发现肾脏被摸下出血，范围约1.7cm×1.1cm，未经特殊治疗后患者出院，无皮肤灼伤、肾盂及消化道损伤、针道种植、死亡等严重术后并发症发生。

图1肾癌患者术前增强MRI示左肾中部动脉期可见一高增强结节，大小约1.8cm×2.1cm。

图2～4肾癌患者术前、中、后超声声像图。

图2术前超声示该结节在超声图像（左图）中显示不清，而在超声造影（右图）皮质期显示为明显高灌注；图3术中超声图像示消融天线(白色箭头所示)在超声造影引导下穿刺进入病灶内部（黄色箭头所示）；

图4术后1个月超声造影图像显示消融灶内始终无增强。

图5肾癌患者术后增强MRI示半年随访期显示治疗区凝固坏死，始终未见增强。　　　　

讨论

经皮MWA治疗作为一种微创、安全、有效的治疗方式，逐渐被应用于肾细胞癌治疗当中。有研究显示MWA治疗后的3年生存率达97%，与手术切除相近，具有较低并发症发生率及较短手术时间等特点，而逐渐被接受。

经皮MWA治疗可清晰的显示病灶位置，肿瘤特征以及其与周边组织关系，可更加精确、合理地制定消融针布针计划，有效降低并发症发生率。目前应用于影像引导热消融的影像技术主要包括CT、MRI和超声。虽然CT和MRI技术具有较好的图像分辨率，但因这些技术相对于超声技术具有较多辐射且费用较高。而超声引导技术因其有无创性、实时动态、快捷简便、无辐射、可重复操作及费用低等特点已成为最易被患者接受的检查方法，因此超声在肾癌的诊断与治疗方面越来越受到重视。但是超声也同样存在局限性：由于成像分辨率较CT与MRI低，在疾病诊断与治疗的过程中可能无法清晰分辨或根本无法显示病灶特征。同时，随着影像诊断技术及患者健康体检意识的增加，更多的肾癌被发现时患者没有任何体征或不适，由于早期肿瘤较小，同时，因为肾脏内部回声复杂，肾髓质与肾皮质呈现复杂的高回声与低回声，较小肾癌早期超声检查中以较低回声为主，难与正常回声组织区分。而且部分无假包膜结节呈浸润性生长，超声更无法肯定肿瘤大小、位置、边界以及肿瘤与周边重要器官关系。这使得超声引导的经皮MWA治疗面临着巨大挑战。

CEUS一经问世便被临床广泛认可与应用。第二代超声对比剂SonoVue微气泡不会通过血管内皮扩散到间质，因此肿瘤小血管乃至微小血管均能得以显示，使其与周边正常组织形成鲜明对比，从而更明确地被观察。本研究中，17个肿瘤病灶均在普通二维超声显示不清或邻近重要位置，而超声无法辨认病灶与组织间关系，然而在CEUS过程中却显示清晰，可以同时显示肿瘤位置，大小，形态，数量，边界，血供以及其与周边组织与重要器官关系，包括肾盂、结肠。造影引导经皮MWA使消融天线在穿刺入肿瘤的整个过程均在造影监视下完成，并且术后即刻行CEUS检查，确保治疗范围充足、治疗区域安全。本研究结果与目前研究结果相近，Zhao等的研究中已经证明在CEUS的引导下，消融针穿刺准确且完全消融技术有效率可以从86.1%提升至94.6%。这一点也与Carrafiello等人的研究结果一致。

有研究表明，CT引导下的热消融治疗肾癌有效率为91%～%，此结果与本研究结果相似。但是CEUS引导下的MWA具有实时性，且造影剂经过呼吸代谢，对肾功能无损伤，对于合并肾功能不全的患者亦可重复使用。同时可实时调整进针角度，降低反复、多次进针及调整进针角度带来的出血、感染、种植等并发症发生可能。且对临近肾盂，结肠等重要器官的病灶，CEUS可以清晰显示其边界及与器官组织间关系，因此，CEUS在一定程度上提高了MWA的安全性，同时拓宽MWA治疗的适应症，从而可为临床广泛使用。

CEUS引导下经皮MWA可对超声无法显示的肾癌精准定位，使消融针精确穿刺，并且避免病灶遗漏及残留，为二维超声无法显示的早期小肾癌MWA治疗治疗提供了治疗机会，同时扩大微波消融治疗肾脏肿瘤适应症，具有广泛的应用价值。

文献引自：陈超男、梁萍、于晓玲、程志刚、韩治宇、于杰、刘方义.超声造影引导经皮微波消融治疗肾癌的临床应用[J].中华医学超声杂志,,12(4):-.

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长按







































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