手把手教你会读片20期典型肾脏病变，过



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医影中心新开学习栏目。本栏目将精选一批典型且有价值的影像学病例，不仅仅用最精简的文字分析及总结，还增加手把手读片环节，用有箭头标注的相关影像图片及符合诊断的要点进行讲解，希望能够对此类疾病加深印象，甚至达到过目不忘；再次遇到能够正确诊断。

栏目初定每周三发布，期待全国同行们的交流与指导。由于我们实力有限，分析中如有不足或错误之处，敬请指正。

本篇由医院古展亮整理编辑。

概述：囊性肾癌cysticrenalcellcarcinoma(CRCC)是一种少见的肾癌表现类型，是指肿瘤具有囊性改变的肾癌，约占肾癌的3%-5%，有时难与肾脏其它囊性病变鉴别。年影像学家Hartman等提出，CRCC是指影像学和大体病理学上呈现囊性改变的肾细胞癌病例，可以泛指那些影像学或手术中发现囊性改变的肾细胞癌。

发病机制及病理学基础：

多数学者认为其病理学基础主要有以下几种：

①肾癌中心血供不足，坏死和出血而形成假性囊肿，囊肿壁厚且不规则，常为单囊；

②肾癌起源于囊肿壁上的上皮细胞，结节常位于囊肿基底部；

③肾癌引起肾小管或血管阻塞形成囊肿将癌肿包饶囊内；

④肿瘤起源于近曲小管上皮细胞，部分以囊性方式生长，形成大小不等的互不相通的多房囊性肿物，囊内含有量不等的新鲜血液，肿瘤常有假包膜。

临床表现：

囊性肾癌临床表现不具特异性，与传统肾癌无明显差异，同样表现为腰痛、腹部包块、血尿等，值得一提的是单纯囊肿癌变病例，一般临床症状轻微或无症状。

影像特点及Bosniak分级：

对于肾脏的囊性肿物或囊实性肿物，判断病变良恶性的重要依据是Bosniak分级，被影像科和泌尿外科广泛接受。

BosniakⅠ级：指良性单纯性肾囊肿。CT表现：边缘光滑锐利的囊性病变，均匀水样密度灶（CT值0～20HU），增强扫描无强化（不超过5HU）。内部无分隔、钙化及实性成分。病理上有发丝样薄壁，但CT上观察不到。

BosniakⅡ级：指良性轻微复杂性囊肿。CT表现：①囊肿合并少许发丝样分隔；②囊壁或分隔可有细小钙化、短粗钙化；③病变可表现为边界清楚的均匀高密度、无强化、直径3cm。

BosniakⅡF级：95%良性，但需要随访。CT表现：①囊肿合并较明显、较多的发丝样分隔；②囊壁或分隔光滑性略厚，结节状钙化，但无强化；③病变可表现为边界清楚的均匀高密度、无强化、直径3cm。

BosniakⅢ级：不能确定病变的良性和恶性。CT表现：病变存在规则或不规则的厚壁和分隔，CT增强显示囊壁或分隔出现强化。

BosniakⅣ级：恶性肿瘤。CT表现：在BosniakⅢ级的基础上，出现可强化的壁结节。

典型病例

典型的影像学表现：

图1A，1B男，49岁。右肾多房囊性肾癌。CT平扫及增强扫描示BosniakⅡF级病灶，囊壁薄而均匀，分隔少略毛糙并可见强化，囊液密度均匀，边界清晰。

图2A，2B女，44岁。右肾多房囊性肾癌。CT平扫及增强扫描示BosniakⅢ级病灶，囊壁及分隔较厚并可见钙化，分隔多并明显强化，囊液密度不均匀。

图3A～3D男，41岁。左肾透明细胞癌。CT平扫及增强扫描示BosniakⅡ级病灶，囊壁纤薄，囊液密度均匀，CT值约为44HU，增强后未见异常强化术前诊断肾囊肿。图3C，3D提示肾盏边缘形态不规则。

图4A，4B男，79岁。左肾透明细胞癌。CT平扫及增强扫描示BosniakⅣ级病灶，囊壁厚薄不均，部分呈结节，并与周围肾组织分界不清，增强后明显不均匀强化。

图5A，5B男，45岁。左肾透明细胞癌。CT平扫及增强扫描示BosniakⅡF级病灶，囊壁略厚且均匀，囊液密度均匀，边界清晰，增强后囊壁可疑强化。

手把手读片环节：以下影像图像符合本病特点：

case1：患者男性，40岁，外院提示左肾囊肿入院。

CT表现：

CT表现：左肾上极见一类圆形囊性低密度病灶，大小约6.3×5.6cm，边界清晰，其前壁内部隐约见一小结节状稍高密度影（上图平扫经过窗口技术才能显示出来）；增强扫描，病灶边缘清晰锐利，总体不强化，但前壁内部结节状稍高密度影的CT值增加约10-14HU。考虑左肾囊性肿物(BosniakⅣ级，恶性)。

手术病理证实：

case2：女性，59岁，外院B超提示左肾多房囊肿可能，入院诊疗。

CT表现：

CT表现：左肾见一巨大分叶状囊性低密度病灶，大小约7.1×6.5cm，平扫密度均匀，边界清晰，增强扫描可出现强化的，不规则厚薄不一的分隔。考虑左肾囊性肿物BosniakⅢ级（不能确定病变的良性和恶性）。

手术病理证实：

鉴别诊断：本病应与肾脓肿、肾囊肿、其他类型肾癌、多囊肾等囊性病变相鉴别。

总结：总之，CRCC具有一定的影像学特征，可为定性诊断提供直观可靠的影像学依据，表现典型者可做出明确的诊断。但部分征象与良性肿瘤存在重叠，特别是类似囊肿的病例，应该仔细观察病灶内及周围肾实质的改变，以提高该病的术前正确诊断率。

引文：医学影像学杂志年第25卷第09期

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