肝硬化肝癌

肝硬化

一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

病因

1：病毒性肝炎；

2：酒精；

3：胆汁淤积；

4：循环障碍；

5：药物或化学毒物

6：免疫疾病

7：寄生虫感染；

8：遗传和代谢性疾病；

9：营养障碍；

10：原因不明

发病机制及病理

基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。

1、肝细胞广泛变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷。

2、残存肝细胞无序性排列再生，形成不规则结节状肝细胞团，即再生结节。

3、在炎症的刺激下，自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生形成纤维束，从汇管区向另一汇管区或向肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残存肝小叶重新改建分割成假小叶，一旦假小叶形成标着病变已经进展到肝硬化。

临床表现

(―)代偿期：大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性，常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现，休息及助消化的药物可缓解。

(二）失代偿期：

1.肝功能减退

(1)消化吸收不良:食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重，荤食后易泻，多与门静脉高压时冑肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。

(2)营养不良:一般情况较差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，患者皮肤干枯或水肿。

(3)黄疽:皮肤、巩膜黄染、尿色深，肝细胞进行性或广泛坏死；肝功能衰竭时，黄疸持续加重，多系肝细胞性黄疸。

(4)出血和贫血:常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。

（5）内分泌失调:常见雌激素增多，雄激素减少；肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加；肝硬化患者血清总T3、游离T3降低，游离T4正常或偏高。

（6）不规则低热:肝脏对致热因子等灭活降低，还可由继发性感染所致。

（7）低白蛋白血症:患者常有下肢水肿及腹水。

2门静脉高压（portalhypertension)

(1)腹水:是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现.。形成机制：①门静脉高压；②有效循环血容量不足。③低白蛋白血症。④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱。⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力。

(2)门-腔侧支循环开放:持续门静脉高压，机体代偿性脾功能亢进，出现肝内、外分流。

常见的侧支循环有：1，食管胃底静脉曲张（esophageal-gastrovarices，EGV,）2，腹壁静脉曲张3，痔静脉扩张4，腹膜后吻合支曲张5，脾肾分流

（3）功能亢进及脾大：脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征。脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾，使脾脏被动淤血性肿大，脾组织和脾内纤维组织增生。

并发症

(一）上消化道出血：1.食管胃底静脉曲张出血；2.化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎,；3.静脉高压性胃病

(二）胆石症

(三）感染:

1.发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP)

2.胆道感染胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染

3.肠道及尿路感染

(四）门静脉血栓形成或海绵样变

(五)电解质紊乱

(六)肝肾综合征

患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。

(七）肝肺综合征

在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（趾），预后较差。

(八)原发性肝癌

（九）肝性脑病

诊断

诊断内容包括确定有无肝硬化、寻找肝硬化的原因、肝功分级及并发症。

（一）确定有无肝硬化：

1.肝功能减退

(1)临床表现:包括消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血和贫血、不孕不育、蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、男性乳房发育、肝性脑病及食管胃底静脉曲张出血等。.

(2)实验室:可从肝细胞受损、胆红素代谢障碍、肝脏合成功能降低等方面反映肝功能减退。

2.门脉高压

(1)临床表现：脾大、腹水、腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张出血等。

(2)实验室:①血小板降低是较早出现的门静脉高压的信号，随着脾大、脾功能亢进的加重，红细胞及白细胞也降低。②没有感染的肝硬化腹水，通常为漏出液。合并自发性腹膜炎，腹水可呈典型渗出液或介于渗、漏出液之间。腹水细菌培养及药物敏感试验可作为抗生素选择时参考。血性腹水应考虑合并肝癌、门静脉血栓形成及结核性腹膜炎等。

(3)影像学:①少量腹水、脾大、肝脏形态变化均可采用超声、CT及MRI证实，显然较体检更敏感而准确。②门静脉属支形态改变：门静脉高压者的门静脉主干内径常13mm，脾静脉内径8mm，多普勒超声可检测门静脉的血流速度、方向和血流量。腹部增强CT及门静脉成像术可清晰、灵敏、准确、全面地显示多种门腔侧支循环开放状态、门静脉血栓、血管海绵样变及动-静脉瘘等征象，有利于对门静脉高压状况进行较全面的评估。

(4)胃镜:有助于鉴别肝硬化上消化道出血的具体原因，如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、消化性溃疡、糜烂出血性胃炎及上消化道恶性肿瘤等。

(二）寻找肝硬化原因

诊断肝硬化时，应尽可能搜寻其病因，以利对因治疗。

(三）肝功能评估

鉴别诊断

(一）引起腹水和腹部膨隆的疾病

需与结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等鉴别。

(二）肝大

应除外原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病和血液病等。

(三）肝硬化并发症

①上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别;②肝性脑病应与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等鉴别;③肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别;④肝肺综合征注意与肺部感染、哮喘等鉴别。

治疗

(一）保护或改善肝功能

1.去除或减轻病因

(1)抗HBV治疗，抗HCV治疗

(2)针对其他病因进行治疗。

2.慎用损伤肝脏的药物避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。

3.维护肠内营养

4.保护肝细胞

(二）门静脉高压症状及其并发症治疗

1.腹水

(1)限制钠、水摄入:摄入钠盐?mg/d(氯化钠1.2?2.0g/d)，入水量ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在ml以内。

(2)利尿:常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米

(3)经颈静脉肝内门腔分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS):是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。

(3)自发性腹膜炎:选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素

2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防急性出血的治疗；

(1)一级预防:主要针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括:①对因治疗。②口服PPI或H2受体拮抗剂。③非选择性β受体拮抗剂普萘洛尔或卡地洛尔。④内镜结扎治疗（endoscopicvaricealligation,EVL)可用于中度的食管静脉曲张。

(2)二级预防:指对已发生过食管胃底静脉曲张出血史者，预防其再出血。患者在急性出血期间已行TIPS,止血后可不给予预防静脉曲张出血的药物，但应采用多普勒超声每3?6个月了解分流道是否通畅。

(三）其他并发症治疗

1.胆石症应以内科保守治疗为主。

2.感染对肝硬化并发的感染，一旦疑诊，应立即经验性抗感染治疗。

3.门静脉血栓形成

(1)抗凝治疗

(2)溶栓治疗

4.TIPS:适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者。

5.肝肾综合征TIPS有助于减少缓进型转为急进型。肝移植可以同时缓解这两型肝肾综合征，是该并发症有效的治疗方法

6.肝肺综合征吸氧及高压氧舱，肝移植

7，原发性肝性脑病的处理

（四）手术

TIPS，肝移植

(五)患者教育

肝癌

原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver)简称肝癌，是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤中居第二位。

病因和发病机制

(一)病毒性肝炎

在我国，肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒感染的背景。HBV感染—慢性肝炎—肝硬化—肝癌是最主要的发病机制。

(二）食物及饮水

长期大量饮酒导致酒精性肝病，在此基础上的肝纤维化及肝硬化过程都可能引发肝癌。

(三）毒物与寄生虫

亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质是可疑的致肝癌物质。血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌。

(四）遗传因素

病理

(一）大体病理形态分型

1.块状型2.结节型3.弥漫型

(二）组织病理

1.肝细胞肝癌最为多见，约占原发性肝癌的90%。癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状，血窦丰富，有包膜者生长较缓慢。

2.胆管细胞癌较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。

3.混合型肝癌最少见，具有肝细胞肝癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞肝癌，又不完全像胆管细胞癌。

(三）转移途径

1.肝内转移易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

2.肝外转移①血行转移:最常见转移至肺;②淋巴转移:常见肝门淋巴结转移③种植转移:少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移。

临床表现

起病隐匿，早期缺乏典型症状。

(一）肝区疼痛

是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。

(二）肝大

肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满;如癌肿位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。

(三）黄疸

一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。

(四）肝硬化征象

在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础疾病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。

(五）全身性表现

呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。

(六）伴癌综合征

伴癌综合征系指肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症;其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。

并发症

(一）肝性脑病

通常是肝癌终末期的最严重并发症，约1/3的患者因此死亡。

(二）上消化道出血

出血与以下因素有关：①因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血；②晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。大量出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。

(三）肝癌结节破裂出血

(四）继发感染

实验室和其他辅助检查

(一）肝癌标记物检测

1.甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP)是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70%。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFPng/ml为诊断肝癌的条件之一。对AFP逐渐升高不降或ug/L，持续8周，应结合影像学及肝功能变化作综合分析或动态观察。

2.其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶（AFu)、γ-谷氨酰转移酶同工酶II(GGT2)、异常凝血酶原（APT)、α1抗胰蛋白酶(AAT)、碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)等有助于AFP阴性肝癌的诊断和鉴别诊断。

(二）影像学检查

1.超声（US)是目前肝癌筛查的首选方法。能检出肝内直径lcm的占位性病变

2.增强CT/MRICT平扫多为低密度占位，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死;增强时动脉期病灶的密度高于周围肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出”表现。

3.选择性肝动脉造影当增强CT/MRI对疑为肝癌的小病灶难以确诊时，选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段。对直径1?2cm的小肝癌，肝动脉造影可以更精确地作出诊断，正确率90%。

(三）肝穿刺活体组织检查

US或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，但属创伤性检查，且偶有出血或针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。

诊断

满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌，这是国际上广泛使用的肝癌诊断标准。

1.具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶2cm;

2．—项典型的影像学表现，病灶2cm，AFPng/ml;

3.肝脏活检阳性。

鉴别诊断

肝癌常需与继发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等疾病进行鉴别。

(―)继发性肝癌

血清AFP检测一般为阴性。

(二）肝硬化结节

增强CT/MRI见病灶动脉期强化，呈“快进快出”，诊断肝癌;若无强化，则考虑为肝硬化结节。AFPng/ml有助于肝癌诊断。

(三）活动性病毒性肝炎

(四）肝脓肿

(五）肝包虫病

患者的相关生活史非常重要。

治疗

肝癌对化疗和放疗不敏感，常用的治疗方法有手术切除、肝移植、血管介入、射频消融术等。肝癌治疗性切除术是目前治疗肝癌最有效的方法之一。

(一）手术治疗

(二）局部治疗

1.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）

2.射频消融术

3.肝动脉栓塞（TAE)TAE是将栓塞材料注入滋养肿瘤的肝动脉内，阻断肿瘤的供血，使其发生缺血坏死。由于具有靶向性好、创伤小、可重复、患者容易接受的特点，是目前非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法。

(三）肝移植

对于肝癌合并肝硬化患者，肝移植可将整个病肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。但若肝癌已有血管侵犯及远处转移（常见肺、骨），则不宜行肝移植术。

(四）药物治疗

HBV感染患者在手术、局部治疗或肝移植后，均需坚持口服抗病毒药物。肝移植患者需要终生使用免疫抑制剂。

(五）患者教育

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