执医Unit2

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2-ST段弓背再次升高新发左束支传阻2周后肌钙再次升高都是再次心梗表现

心梗再发：CK-MB/CK10%是指南的标准。

4-主动脉瓣狭窄最常见的并发症是心律失常，10％患者可发生房颤，主动脉钙化累及传导系统可致房室传导阻滞，左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。体循环栓塞少见。主动脉瓣狭窄主要导致左心房压力升高，使左心房后负荷增大，临床上表现为出现左心衰竭。心脏性猝死少见于无症状主动脉瓣狭窄患者。感染性心内膜炎不常见于主动脉瓣狭窄。

社区获得性(CAP)：衣原体、支原体、流感嗜血杆菌、医院获得性(HAP)：无感染因素:金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有感染因素:金黄色葡萄球菌、铜绿假单抱杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌

CT目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。肾穿刺活检适用于各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾病综合征以及原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿等肾脏疾病的诊断，不是诊断肾癌最常见检查方法。

IVU（排泄性尿路造影或静脉尿路造影）注入造影剂来显示尿路形态，了解分侧肾功能，对肾癌诊断无意义。

KUB（肾输尿管膀胱摄影）常用于尿路结石的检查，不用于肾癌。逆行肾盂造影用于了解输尿管和肾集合系统功能。

透明管型尿常见：正常人

红细胞管型常见：那些血尿为代表病的肾小球疾病类型

白细胞管型常见：上行感染导致的急性肾盂肾炎

上皮管型常见：急性肾衰（急性肾小管坏死）

蜡样管型常见：慢性肾衰

脂肪管型常见：肾病综合征

急性急进肾小红，

肾盂间质肾炎白，

上皮管型小管死，

蜡样管型慢肾衰，

脂肪管型肾病综

肿瘤

压迫一侧喉返神经：声音嘶哑；

压迫两侧喉返神经：失音窒息，明显呼吸困难。

压迫喉上神经内支：误咽呛咳；

压迫喉上神经外支：音调变低。

一反思二犯困（反困），内呛外地（内呛外低）

压迫上腔静脉：头面部肿胀。

压迫颈交感神经：horner综合征，即瞳孔缩小，眼球内陷，同侧眼睑下垂面部无汗。

孔小球陷同垂无汗

a-葡萄糖酐酶抑制剂（如阿卡波糖）最常见的不良反应是胃肠道反应。高糖高渗性的腹泻。

磺脲类，胰岛素：低血糖。

格列奈类：水肿。

双胍类：消化道反应，乳酸酸中毒。

黄尿低糖，葡苷胃肠，二甲消乳肾。

支气管哮喘发作早期因过度通气CO?排出过多，表现为呼吸性碱中毒。

病情发展恶化后，CO?出现潴留就会引起呼吸性酸中毒。因体内酸碱调节慢于呼吸性变化引起的酸碱失衡，所以代谢性的酸碱平衡多不在早期表现。

胸部高分辨率Ct是诊断，支气管动脉造影看出血部位。

支气管扩张都在中细小支气管，纤支镜只能看到大中支气管。

下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血液循环及感觉、运动功能”。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与心源性肺水肿最有价值的检查是Swan-Ganz导管。Swan-Ganz导管可测定肺动脉楔压（PAWP）这是反映左心房压较为可靠的指标，心源性肺水肿PAWP﹥18mmHg。肺功能主要对某些早期肺部疾病的早期诊断具有重要价值。超声心动图主要检查心脏的结构和运动状态。动脉血气分析（是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。胸部X线对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值。

★前列腺硬结：是前列腺癌可能性最大的查体特征。

★前列腺增大：不具有特异性，且绝大多数的前列腺增大均为良性增生。

★前列腺触痛：多为炎症反应的主要表现。

★前列腺囊性变：多见于前列腺囊性增生的病理改变。

★前列腺萎缩：多见于雌激素治疗后。

慢性肾衰竭患者常出现的电解质紊乱是高磷血症和低钙血症。慢性肾衰竭导致肾小球滤过率下降、尿磷排出减少会引起血磷增高，高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异常钙化，并使血钙降低。

三高三低三中毒三高（钾镁磷）三低（钠氯钙）三中毒（水中毒，酸中毒，尿毒症）。

贾玲越高越美，余都低。

甲状旁腺激素（PTH）对肾的作用主要是抑制近端和远端小管重吸收磷，降低血磷；促进肾远曲小管和集合管重吸收Ca2?，升高血钙。PTH对骨的生物效应取决于应用的方式和量，持续应用可诱导破骨细胞增殖、融合、发育以及活性的增强；小量、间歇应用则表现骨形成为主；降钙素能直接迅速抑制破骨细胞的活性。PTH可诱导1-羟化酶基因转录，促进维生素D的活化合成钙三醇，钙三醇合成增加时可负反馈抑制1-羟化酶的活性。抑制肠道钙吸收的是降钙素，PTH促进肠道钙吸收。

26-早期出现肺门及纵隔多发淋巴结转移的肺癌类型是小细胞肺癌。类癌是恶性程度最低的肺癌类型，且属于少见类型，不会出现早期转移。鳞癌是中央型肺癌最常见的一种类型，生长速度较缓慢，病程较长。腺癌大多数为周围型肺癌，不会出现早期肺门及纵隔淋巴结转移。大细胞肺癌以低分化腺癌相对多见，也有部分呈神经内分泌分化。

恶性程度高，生长迅速，转移早而广泛，但不以肺门及纵隔多发淋巴结转移为主。

30-尿结核杆菌阳性对于诊断肾结核有决定性意义。

32-肺血栓栓塞需要溶栓的指标应达到PTE中危及以上标准，此时患者有心功能不全不能代偿，表现为持续低血压。肺栓塞患者出现严重低氧血症、剧烈胸痛、明显咳血时，不一定合并持续低血压。合并深静脉血栓形成不是溶栓适应症。

36-治疗脆弱拟杆菌感染所致吸入性肺脓肿首选的抗菌药物是林可霉素、克林霉素、甲硝唑。

39-按非ST段抬高型心梗危险分层标准（ESC标准），具有下列特点之一者属极高危组：

1.通过正规、强化药物治疗后仍有心绞痛发作；

2.症状发作时伴严重心力衰竭；

3.症状发作时合并危及生命的室性心律失常；

4.症状发作时血流动力学不稳定，如发作性低血压，血清肌钙蛋白水平升高属于高危组而不是极高危组。

最近48小时症状反复发作是判断非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEMI）严重程度的指标。

发作时间超过30分钟为高危NSTEMI的评判标准之一。

有静息胸痛发作是NSTEMI区别于稳定性心绞痛的特征之一。

42-患者主要表现为肘关节外侧疼痛（肱骨外上髁炎常见症状），查体：Mills征阳性（肱骨外上髁炎典型体征），结合患者临床表现初步诊断为：肱骨外上髁炎。

据肱骨外上髁炎的标准治疗方案，其中以限制腕关节活动最为关键。

肱骨外上髁炎非手术治疗对绝大多数病人有效，并不优选早期手术治疗、无需应用抗生素及限制肘关节活动。局部封闭一半采用糖皮质激素和利多卡因混合液，而非局部注射透明质酸钠，并且封闭仅用于取得良好的近期效果。

43-骨折并发症

早期：休克脂栓脏器损，骨筋膜室综合症。

晚期：肺炎褥疮造血栓；感染骨化关节炎；关节僵硬骨萎缩；缺血坏死肌挛缩。

45-患者临床表现及相关辅助检查符合急性肾盂肾炎的临床诊断。采清洁中段尿细菌培养+药敏既可初步确诊是何种细菌感染，又对及时选择有效抗生素有重要参考价值，是最有意义的检查。

肾穿刺活检可主要用于评估肾小球、肾小管、肾间质及血管病变的性质。

尿找病理可用于泌尿系统肿瘤的诊断。泌尿系B超主要用于泌尿系统结石和肾积水的诊断。

尿相差显微镜检查主要用于肾小球源性和非肾小球源性血尿的区分。

48-弓背向下心包炎

弓背向上心肌梗死

过性抬高变异性心绞痛

压低心绞痛

49-跟腱反射又叫踝反射，只要提到跟腱反射或是踝反射就是S1的病变，选L5-S1就行。

L3-4膝反射减弱

L4-5足背伸无力无反射

53-使用“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗的患者出现双手及双足麻木感（周围神经炎症状），最可能为异烟肼的不良反应周围神经炎，首先应采取的措施是加用维生素B6。如果产生严重的肝毒性反应，如持续的恶心、呕吐、黄疸、发热、皮疹等表现时，应及时停用抗结核药，并予以积极的护肝治疗。

64-前列腺癌（T?a期）首选治疗为根治性前列腺切除术。全身化疗多用于内分泌失败的采用，但总效果不理想。经尿道前列腺切除术常用于良性前列腺增生。前列腺冷冻治疗属前列腺局部治疗而非首选治疗方案。T?、T?期前列腺癌应以内分泌治疗为主。

65-急性肾小球肾炎，本病为自限性疾病，最主要的治疗措施为休息、对症治疗。

67-患者喘憋、咯血，双肺布满湿啰音和哮鸣音，心率加快，P?亢进（急性肺水肿的临床症状和体征），心尖部可闻及舒张期杂音（二尖瓣狭窄的特征性杂音），根据患者的临床症状和体征，患者最有可能诊断为二尖瓣狭窄伴急性肺水肿，急性肺水肿是二尖瓣狭窄的严重并发症，可致命，需及时救治，所以患者最适宜的治疗是静脉推注呋塞米。呋塞米除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。多巴胺为血管活性药物，凝血酶、垂体后叶素用于止血，毛花苷丙为洋地黄类药物，以上药物皆有助于患者的治疗，但并非最紧急合适的治疗方案。

71-慢性肾小球肾炎肾体积缩小，尿检有变形红细胞。

74-患者老年男性，左胸痛5天，胸闷、气促2天（肺血栓栓塞常见症状）。査体：双下肺呼吸音粗，心率/次分，P?﹥A?（肺动脉压升高）。胸部X线片示左下肺透亮度增加（肺血栓栓塞常见影像学表现）。结合患者临床表现及相关辅助检查，该患者疑诊为肺栓塞。肺栓塞的确诊检查包括：①螺旋CT②放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像③磁共振成像和磁共振肺动脉造影④CT肺动脉造影；

75-舒张实验大于12%：哮喘。

舒张试验小于12%：

原FEV1/FVC+舒张试验小于70%：COPD

原FEV1/FVC+舒张试验大于70%：慢支。

79-排泄性尿路造影（或静脉尿路造影IVU）和放射性核素肾显像可以用来了解肾实质损害程度及分侧肾功能。

KUB（肾输尿管膀胱摄影）常用于尿路结石的检查，用于了解有无尿路结石。

血BUN、Cr表示肾实质损害程度，但不能了解分侧肾功能。

CT平扫适用于鉴别肾囊肿和肾实质性病变确定肾损伤范围和程度，不能了解分侧肾功能。

逆行尿路造影可了解尿液外溢情况，观察尿路内各种结石，适用于肾功能不全、顺行尿路造影显像不明显者。

85-垂体瘤生长激素分泌腺瘤

成人：肢端肥大症(面容变丑)

小孩：巨人症IGF-1升高

葡萄糖生长抑制试验(＋)经鼻窦切除术

肢端肥大症行葡萄糖生长激素抑制试验明确诊断。

T?、T?、TSH是对甲状腺功能的基本检查。

FSH、LH多用于筛查多囊卵巢综合征。

胰岛素低血糖兴奋试验是确诊生长激素缺乏的经典检查方法。

OGTT试验主要用于确诊糖尿病前期糖耐量异常。

86-患者中老年男性（冠心病好发人群），3周来反复出现上3层楼时胸痛，为闷痛，休息3分钟能缓解，不剧烈运动则无症状（稳定型心绞痛特点），该患者最可能的心绞痛临床类型是稳定型劳动型心绞痛。

初发型心绞痛通常在首发症状1~2个月内，很轻的体力活动可诱发（程度至少达CCSⅢ级）。

恶化劳动型心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强，疼痛更剧烈、时间更长或更频繁。

变异型属于静息性心绞痛的一种，与劳力性心绞痛相比，疼痛持续时间长，程度重，且含服硝酸甘油不易缓解。心绞痛类型中无自发型。

87-无脉性电活动，过去称电-机械分离（EMD）是引起心脏性猝死的相对少见的原因，可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。

90-女童，X线检查示右肱骨上段干骺端椭圆形、边界清楚的溶骨性病灶，骨皮质膨胀变薄，诊断为骨囊肿。

骨软骨瘤常发生于青少年，多见于长骨干骺端，可见从皮质突向软组织的骨性突起。

转移性骨肿瘤多见于老年人。

骨巨细胞瘤好发于20～40岁，女性略多，好发部位为长骨干骺端和椎体。骨肉瘤是一种最常见的恶性肿瘤，好发于青少年，好发部位为干骺端，常形成梭形瘤体，可累及骨膜，X线显示骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈“日光射线”形态。

92-患者男，62岁，左胸痛4天，胸闷、气促2天。查体：左下肺呼吸音消失（老年男性患者一侧胸痛，呼吸音消失提示气胸或是胸腔积液），心率次/分，律齐，为明确病因，首选胸部X线片（有助于鉴别诊断，肺部相关疾病初步诊断首选）。

超声心动图多显示心脏结构和运动过程异常。血心肌坏死标志物）用于诊断心梗。血D-二聚体异常与凝血功能有关，可见于肺栓塞。胸部B超胸水首选，无法排除气胸。

-慢性肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见…血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降），这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），最后进入终末期肾衰竭”“病人尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎”。

-年轻女性，中高度（中度：38.1～39℃；高：39.1～41℃）发热4天。血常规提示：血液浓缩（Hb＞g/L），细菌感染征象（WBC﹥10?10?/L，N0.85﹥0.70）；X线：左侧胸腔积液；胸水常规及生化提示为渗出液（细胞数﹥?10?，以多核细胞为主，LDH﹥U/L）。感染时ADA也可升高。PH6.9（＜7）可见于脓胸。故本患者最可能的诊断为脓胸。脓胸的治疗原则是选用敏感抗生素、彻底排净脓液、控制原发病。所以本患者还应胸腔闭式引流，彻底排净脓液，使肺早日扩张。

-肾部分裂：明显血尿，而非镜下血尿；

肾全层裂伤：肾周围血肿、血尿和尿外渗；

肾蒂断裂：大出血、休克；肾蒂伤伴输尿管损伤：病情危急，出现大量出血及腹水。

-66岁男性患者，腰痛、TP86g/L（总蛋白正常60～80，升高），为多发性骨髓瘤的特征性临床表现，有大量蛋白尿、水肿，ALB28g/L（白蛋白正常40～55g/L）降低，结合患者病史、临床表现及检查，该患者目前最可能的诊断为多发性骨髓瘤并发肾病综合征，需要查血、尿免疫固定电泳及骨髓穿刺。

-患者老年男性，72岁。间断咳嗽、咳痰20余年（慢性阻塞性肺疾病），加重伴憋喘1周，近两天出现嗜睡（COPD急性加重期）。查体：意识模糊，口唇发绀，球结膜水肿（是二氧化碳潴留的特征性表现），双肺布满哮鸣音，双下肢水肿，说明患者COPD病情恶化，处于急性加重期，出现意识模糊，CO?潴留是导致阻塞性肺疾病病情加重的主要原因，并可因高CO?导致呼吸系统受到抑制，加重脑缺氧（肺性脑病），出现意识障碍。

球结膜水肿→二氧化碳潴留

-患者年龄76岁，一般状态差，X线检查示股骨头下骨折，Pauwels角55°，GardenⅢ型，此骨折类型为完全骨折，鉴于其年龄过大并且身体状态差，不宜行切开法复位，应行下肢骨牵引或皮肤牵引对。外固定架固定对于这种完全骨折无效。闭合复位内固定需硬膜外麻醉，患者年龄过大，且有高血压、糖尿病史，一般状态差，不宜使用。切开复位钢板固定一般适用于手术复位失败或固定不可靠，或青壮年的陈旧性骨折不愈合。人工关节置换术一般适用于一般情况好，65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折。

-股骨头的血液供应主要有三种来源：1.旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。股骨头坏死的主要原因是旋股内侧动脉损伤；2.股骨干滋养动脉升支：沿股骨颈进入股骨头；3.小凹动脉：提供股骨头凹部的血液供应。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血液循环。闭孔动脉是盆部动脉的一个分支，与股骨头坏死无关。

-患者老年女性，63岁，夜尿增多伴血压升高2年，乏力、纳差1个月。既往间断服用“龙胆泻肝丸”多年。应考虑为慢性肾脏病。放射性核素肾功能显像示左肾GFR10.2ml/min，右肾GFR11.5ml/min，两侧相加GFR21.7ml/min，所以该患者肾功能分期为慢性肾脏病4期（GFR为15～29ml/min）。

-患者老年女性，多年服用“龙胆泻肝丸”药物史（含有马兜铃酸药物，间质性肾炎常见病因）。夜尿增多（首先出现肾小管功能损害），Scrmol/L，Glu5.4mmol/L，尿常规少有异常，左肾GFR10.2ml/min，右肾GFR11.5ml/min（而后肾小球功能异常）。乏力、纳差1个月，BP/95mmHg，Hb82g/L（随之出现慢性肾衰症状），为慢性间质性肾炎的特征，所以本患者最可能为慢性间质性肾炎。

-如果在实施再灌注治疗前已发生频发、多源性室早、或心室颤动除颤后仍然有频发室早，此时应静脉注射胺碘酮mg，继之静脉滴注（1mg/min）维持同时应注意补钾补镁和尽早使用?受体阻滞剂。

-患者乏力、面色苍白20年，眉毛外1/3、阴毛、腋毛脱落（腺垂体功能减退症典型表现）。感冒后出现恶心、呕吐1周，意识模糊1天。BP90/60mmHg，血钠mmol/L（血钠正常值?mmol/L），血钾4.0mmol/L。结合临床表现和检查可诊断患者为腺垂体功能减退症诱发的垂体危象。腺垂体功能减退症主要病因产后大出血所致的继发性腺垂体功能减退。所以应需要重点追问的病史是分娩哺乳史。家族史、毒物接触史、药物治疗史、不洁饮食史与本病关系不大。

-患者尿频、尿急、尿痛及右侧阴囊肿痛6个月，为了解是否同时存在泌尿系统病变，可行静脉尿路造影。尿道造影可显示前列腺部尿道变形或扩大，造影剂可进入前列腺空洞内。

-Ⅰ型新月体肾炎伴肺出血首选的治疗是血浆置换。

急性肾小球肾炎主要治疗以休息和对症处理为主微小病变型肾炎90％对糖皮质激素敏感，可单独使用糖皮质激素。甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型疗效较差。环孢素主要用于器官移植的防止排异反应，自身免疫性疾病等。

-PRL（催乳素）主要由腺垂体分泌。

ADH（抗利尿激素）在下丘脑合成后运输在神经垂体的末梢并储存机体需要时是释放入血。

TRH（促甲状腺激素释放激素）是由下丘脑促垂体区小细胞神经元分泌，能调节腺垂体活动的肽类物质。

PTH（甲状旁腺素）由甲状旁腺分泌。

MT（褪黑素）是松果体分泌的主要激素。

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