线上学习应用临时及正式阻塞器对腺样囊

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本病例患者为61岁女性，安氏II类1分类，因右侧上颌骨腺样囊性癌（adenoidcysticcarcinoma，ACC）行右上颌骨次全切除术，术后使用传统卡环固位阻塞器暂时修复。植入种植体后，先后以上颌临时性即刻阻塞器（interimimmediateobturator，IIO）和6个种植体固位的正式阻塞器进行修复。随访一年，患者满意。理想情况下，在半上颌骨切除术后，应为无牙颌患者用种植体支持的阻塞器（implant-supportedobturator，ISO）修复，以防止鼻返流并改善语音和吞咽。然而，在本病例中，由于患者为骨性II类1分类错颌畸形，在颌骨前部植入植体后使用ISO不可行，会造成上唇过突及前牙无咬合接触。因此，在本病例中，上颌前部采用种植体支持的五单位复合固定桥（FPD）修复，恢复前牙咬合及正常的唇部形态；在上颌后部，则通过一个杆卡和三个球帽附着体固位，采用封闭中空结构的ISO进行修复。通过FPD和ISO的联合修复，避免了传统ISO的问题，取得了令人满意的效果。本文原载于《世界牙科技术》年第6期《修复工艺版》第26-29页。引言

腺样囊性癌（ACC）是一种并不常见的肿瘤，占到头颈部肿瘤的约1%和唾液腺肿瘤的约10%，但是在小唾液腺肿瘤中ACC是最常见的。根治性手术切除联合术后放疗是目前治疗ACC的金标准。

上颌缺损会严重降低患者的生活质量。在这些病例中，由于手术重建困难，赝复体往往是首选的治疗方案。即便在手术重建后，颌面部赝复体仍为患者所必需。上颌缺损修复最重要的目标是保护剩余的牙齿和组织，并实现鼻腔和口腔的分离。

传统的阻塞器在无牙颌患者较难获得良好固位，而通过在剩余上颌骨中植入种植体，可以辅助阻塞器获得更好的固位、支持和稳定。种植体最适宜的植入部位为上颌骨前段及上颌结节。

Roumanas等人发现，平均照射剂量为50Gy的放疗患者种植体成活率为63.6%，未放疗患者种植体成活率为82.6%。前牙区种植体射线暴露量是后牙区种植体的2.7倍。

本病例通过上颌临时即刻阻塞器（IIO）、种植体支持的正式阻塞器（DO）修复上颌后部，联合种植体支持的五单位复合固定桥（FPD）修复上颌前部，以实现前牙正常咬合及唇部的正常形态，完成了一例腺样囊性癌术后骨性II类1分类患者的全口咬合重建。

病例描述

一名患有右上颌ACC的61岁女性患者，已完成右上颌骨次全切除术，术后无需放疗，暂时以传统卡环固位阻塞器修复，就诊于德黑兰医科大学种植科。临床和影像学检查显示：上颌骨余留牙为右上2、左上1、左上2、左上3和左上7，上颌修复体包括以右上2和左上1为基牙的三单位固定桥、以左上3和左上7为基牙的四单位固定桥；下颌修复体包括右下4和左下4桩核冠修复、左下7大面积银汞充填。上颌余留牙牙体及牙周状况不良，冠根比不良，无法保留（图1）。因此，计划拔除上颌全部余留牙并植入6颗植体（图2）。

图1：治疗前曲面体层片。

图2：种植体植入后曲面体层片。

拔牙术前，戴原阻塞器制取藻酸盐（Kerr，美国）印模，在模型上磨除余留牙（模型手术）并在相应位置加人工牙（Myerson，Trinidad和Tobago，伊朗），患者确认架上的排牙适合后，制作完成上颌临时即刻阻塞器（IIO），在拔牙术后即刻戴入。

之后行种植手术，包括上颌窦外提升术。上颌12位点植入种植体（Dentium/NRline，内六角连接，韩国），21、22、23、25、26位点植入种植体（Dentium/Implantium，内六角连接，韩国），及下颌35、45（Dentium/Implantium，内六角连接，韩国）、46位点（Dentium/NRline，内六角连接，韩国）植入种植体。将组织调节剂（TC）（COE-COMFORT，GC，美国）涂于IIO的组织面（图3a），种植术后即刻戴入，每周更换一次TC。植入术后6个月进行二期手术，放置愈合基台，在IIO的相应部位进行缓冲，并继续应用TC（图3b）。

图3：（a）：涂布组织调节剂（TC）后，口内戴入临时即刻阻塞器（IIO）。

（b）：即刻临时阻塞器（IIO）组织面观。

两周后，制取藻酸盐（Kerr，美国）印模，翻制模型并制作个别托盘。首先将开窗式印模杆就位于口内，拧紧，拍摄X线确认就位。之后对个别托盘进行边缘整塑，两步法制取硅橡胶（Panasil，Kettenbach，德国）印模。制作暂基托，确定颌位记录。

再次就诊时，试排牙，通过用牙周探针测量油泥型硅橡胶指示阴模来观察颌间距离（IOS）及颊舌向距离。由于上颌前部较突，因此计划在前部采用五单位复合固定桥（FPD）修复，在后部则使用由一个杆和三个球形附着体固位的阻塞器修复。在支持固定桥的种植体（12、21、22）上安装角度基台（15°角度基台，Dentium，韩国），在支持阻塞器的种植体（23、25、26）上安装可铸造基台（金属铸造基台，Dentium，韩国）。安装对应的杆形和球形附着体（Rhein83Srl，美国）（图4）。

图4：15°角度基台、杆及球状附着体就位并加力拧紧。

通过模型观测确定就位道，根据指示阴模制作种植支持式固定桥及杆和球形附着体蜡型，在种植固定桥蜡型上制作支托窝和导平面。口内试戴支架，被动就位，并通过X线进行确定。之后进行烤瓷，颈部采用粉红色瓷模拟牙龈（FP3）。在恒基托上排牙。再次对FPD进行模型观测，确保其为ISO提供最佳的倒凹固位。之后对FPD及正式阻塞器进行口内试戴，患者满意后，制作封闭中空赝复体，并对FPD上釉。最终完成戴牙，加力（25-30Ncm）。在阻塞器金属外壳内放置弹性O形圈，临时粘接剂（TempBond，Kerr，美国）固位FPD，同时口内就位ISO（图5），在边缘使用TC（COE-COMFORT，GC，美国）以提高边缘密合性，改善语音功能（图6）。告知患者全天坚持佩戴，只在日常清洁时取下。

图5：上颌戴入正式阻塞器（DO）及5单位固定桥（FPD）。

图6：在正式阻塞器（DO）组织面应用组织调节剂（TC）以提高边缘密合性。

下颌行种植体支持的固定桥及全冠修复（图7）。当摘下ISO进行清洁或调整时，患者需要佩戴软垫以保护上颌FPD（图8）。7天后，ISO无压痛，继续应用TC一周。戴牙后两周复查，患者无不适，无创伤性溃疡，再次在ISO组织面应用组织调节剂（图9）。一年后随访，患者无不适。每六个月更换一次金属帽。

图7：戴入下颌种植体支持式修复体。

图8：戴入软性垫保护上颌5单位FDP。

图9：DO组织面再次应用TC后戴入口内。讨论

上颌阻塞器可以帮助上颌骨切除术后患者重建语音和吞咽功能。在肿瘤手术时就应做好修复计划，以便更好地设计阻塞器。传统阻塞器常因固位不良而影响功能。在尚有余牙的患者中，可以借助余留牙获得固位和支持。然而,在无牙颌患者中，由于剩余组织大小及形状不同、剩余牙槽骨高度不同、缺损不同、可利用的倒凹不同，阻塞器获得固位的难度也会不同，因而使用传统的上颌阻塞器难度更大。此时，联合使用种植体可以取得更好的效果。在本病例中，由于患者为骨性安氏II类1分类、上颌前突，使用传统的ISO会造成前牙咬合不良、上唇过突，不仅影响美观，还会导致下前牙过萌（supraeruption）。如果使用无唇翼设计，则可能会导致金属支架暴露。因此，在上颌前部使用种植体支持式固定桥进行修复。在上颌后部，则用种植体支持的杆卡、球帽附着体辅助提供支持、固位和稳定。附着体的设计影响着种植体支持式阻塞器的固位及临床效果。Beumer等人5研究表明，杆附着体对于上颌骨半切术后患者的修复效果更佳。在这种设计中，剩余颌骨提供支撑面，种植体则起到固位和稳定的作用。Ochiai等人10和Assuncao等人11研究表明，种植体通过杆相连接后，受到的有害应力较单个种植体更小。Celi和Uludag指出，种植体之间通过固位杆和O形圈连接时，改善了应力分布，甚至比杆-ERA联合设计的应力传导效果更好。但O形圈的固位比其他附着体系统差。采用杆式设计，使附着体在相同角度和高度的定位更加容易，阻塞器的固位效果也更好。

在下颌，种植体支持的固定桥和冠是首选。下颌固定修复体对上颌阻塞器施加的力更大，可能会影响其固位、支撑和稳定性，因此，我们在上颌植入6颗种植体来克服这些问题。正式阻塞器修复的缺损部分与完整部分的咬合和应力分布需要引起注意。通过精细调，使缺损部位受到的咬合力更轻。下颌采用种植体支持的固定修复方式，可以避免与上颌同时使用活动义齿带来的不便。虽然可以整体使用种植支持的可摘局部义齿，但是为了保留左下第二磨牙，我们并没有采用这种方式。

本病例的阻塞器采用封闭空心设计，这样做可以减轻重量，防止鼻腔分泌物潴留，并减少食物或空气潴留在缺损腔内。但也有研究表明开放式设计可以改善口腔卫生和语音清晰度。

理想的阻塞器应该佩戴舒适，可以帮助患者恢复发音、防止口鼻返流、恢复咀嚼功能，并改善美观。为了提供发音功能和足够的共振，获得边缘封闭性是必要的，且防止缺损腔漏气。本病例采用功能性印模，以实现上述目标。

结论

上颌前突的半上颌骨切除术患者的全口重建具有较大的挑战性，传统的ISO因可能导致前牙咬合不良、上唇前突等而效果不佳。此时，上颌前部FPD修复联合上颌后部ISO修复可以取得良好的效果。

利益冲突说明作者声明无利益冲突。相关阅读

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作者：

MehranBahramiSeyedMehranFalahchai

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