55岁女性,上腹部隐痛,典型的阶段性腺肌

一、患者信息及影像

患者：女性，55岁

主诉症状：无诱因上腹部隐痛3个月，其他未见明显临床症状

现病史无

既往史高血压3年，血压控制可

实验室检查实验室检查无殊

超声无

CT/MR扫描无

查体无

二、病例问答挑战

问题一

医看

答案解读：C

解析：胆囊腺肌症特征性表现影像上显示增厚胆囊壁内见多发小囊腔（病理上为罗-阿氏窦）；胆囊壁弥漫均匀增厚可见于胆囊炎或全身性疾病；胆囊壁内结节状突起，突起伴强化可见于胆囊息肉或胆囊腺瘤。

问题二

下列哪项不属于胆囊腺肌症的大体分型（单选）

A弥漫型

B节段型

C缩窄型

D局限型

答案解读：C

解析：胆囊腺肌症可表现胆囊腔的不同程度缩小，但其大体分型不包括局限型，其他三项属于大体分型。

问题三

胆囊壁内罗-阿氏窦显示敏感性最高的是哪项检查技术

ACT增强

BT1WI

CMRCP

DMR增强扫描

答案解读：C

解析：罗-阿氏窦内是胆汁，T2WI呈明显高信号，与周围胆囊壁形成对比，因此薄层MRCP显示罗-阿氏窦最敏感。

三、诊断分析思路

本病例的读片思路

MRI上可见胆囊体部囊壁节段性增厚，病变段囊腔缩窄，T2WI及薄层MRCP示增厚的胆囊壁见小类圆形高信号影，提示罗-阿氏窦形成可能。增强后病变处粘膜层早期强化，浆膜层延迟强化。显示罗-阿氏窦是胆囊腺肌症影像准确诊断的一个关键点，结合增强表现，考虑为节段型胆囊腺肌症。

四、诊断与鉴别诊断

诊断要点

手术切除病理诊断：（胆囊）腺肌症。

鉴别诊断

（1）胆囊炎：胆囊炎囊壁增厚多为均匀性增厚,内壁也较规则,其厚度不如胆囊腺肌症显著，常同时伴有胆囊结石，急性胆囊炎黏膜强化常更明显，胆囊壁水肿增厚，周围有渗出（图），增强动脉期胆囊床肝实质多有高灌注；而慢性胆囊炎胆囊壁多轻度均匀增厚，均匀延迟强化。胆囊腺肌症多与胆囊炎并存，罗-阿氏窦是否显示可予鉴别。

（2）胆囊癌：胆囊癌多表现囊壁不均匀增厚伴明显强化,内壁凹凸不平或结节状突出,外侧壁与周围境界不清,肝胆界面消失,常可直接侵犯肝脏并在肝内形成转移灶,常伴有肝内外胆管梗阻征象,周围可见淋巴结转移。

（3）胆囊腺瘤或息肉：一些腺瘤或息肉可位于胆囊底部,基底较宽,与胆囊壁紧密相连,易被误认为局限型增厚的胆囊，如见到瘤体与胆囊壁之间有一定低密度线间隔可予鉴别。

病例供稿：医院放射科王文涛

专家点评

本病主要病理改变是胆囊黏膜过度增生、肌层肥厚和黏膜外翻凸入肥厚的肌层形成壁内憩室（罗-阿氏窦Rokitansky-Aschoffsinus，RAS）。胆囊腺肌症在大体上分为3种：弥漫型:胆囊壁弥漫性增厚，可不均匀，增厚的胆囊壁内见多发RAS,部分与囊腔相通；节段型：胆囊体部囊壁环状或节段性增厚、囊腔缩小、胆囊变形呈形呈“葫芦”状或“切迹”样改变；局限型：常见胆囊底壁局限性帽状或乳头状增厚。在CT和MRI上表现为胆囊壁局限性增厚或弥漫性增厚，增强后胆囊壁黏膜层或黏膜下区较明显的强化，门脉期及延迟期胆囊壁的强化范围扩大，而RAS内是浓缩的胆汁，无强化，因此增厚的壁常强化不均匀，而胆汁在T2WI呈明显高信号，与周围胆囊壁形成对比，显示比较清楚，尤其是薄层MRCP可示胆囊边缘呈小囊状突起，与胆囊腔相通。影像清楚显示增厚的胆囊壁和RAS是正确诊断胆囊腺肌症的重要依据，尤其是RAS的显示在诊断和鉴别诊断中显得尤为重要，MR在其诊断上优于CT。薄层MRCP显示罗阿氏窦较好，有时增厚胆囊壁内多个小圆形高信号病灶称为珍珠项链征(pearlnecklacesign)对诊断胆囊腺肌症特异性90%，但RAS多较小，80%以上小于5mm，而5mm以下的RASMRCP显示困难，因而影像显示RAS诊断胆囊腺肌症虽然特异性很高，敏感性却不高。

点评专家：医院放射科饶圣祥

医看

参考文献：

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