低热的玄机上

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血府逐瘀疗低热（上）

上海中医院中医内科蒋健

以蒋健教授治疗低热的临床验案为基础，结合文献研究，探讨血府逐瘀汤的现代医学机制，对"方证对应"与"辨病治疗"等中医理论进行思考，探索中医病证思维的新模式。

引起长期低热大抵有器质性低热与功能性低热两类。器质性低热主要包括感染性低热，以及因甲状腺功能亢进、风湿热、肿瘤、贫血等原因引起的非感染性低热；功能性低热主要包括感染后遗留的低热以及手术后低热、神经功能性低热、习惯性低热、生理性低热等。

血府逐瘀汤可广泛用于治疗各种血瘀证，瘀血证可以兼有发热的表现，故血府逐瘀汤可以治疗瘀血证之发热。《金匮翼》：“瘀血发热者，……是不可以寒治，不可以辛散，但通其血，则发热自止”。《谦斋医学讲稿·清瘀退热法》：“伴有瘀血的发热，不是单纯的退热药所能收效，必须结合祛瘀”。

《灵枢·痈疽篇》：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”。《医门法律·虚劳论》：“血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热”。清·朝吴澄《不居集》：“热涸其液，则干枯于经络之间，愈干愈热，愈热愈干，而新血皆枯”。因此，归纳瘀血致发热的机理主要有两种，一是瘀血阻滞，导致气血壅遏，郁而发热；二是瘀血留滞以致新血不生，血虚生热。

血府逐瘀汤治疗瘀血所致缠绵低热颇有奇效，而且颇有微妙。

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1.血府逐瘀汤治疗低热案例介绍

1.1器质性低热（感染）

成男，60岁，年6月10日就诊。主诉：自3月1日起每日发低热，同时因血尿于3月28日在上海某院住院检查。血常规白细胞1万以上，ALT50.2IU，AST77IU，GGT65IU，C反应蛋白（CRP）97.3mg/L，血沉（ESR）mm/h。骨髓检查显示为感染性骨髓象。其余如过敏原测试、肿瘤指标、血清T3、T4、免疫球蛋白、补体、肝炎病毒指标、抗核抗体、双链DNA抗体等检查均无异常发现。予罗氏芬等抗生素治疗可控制体温，但未查明发热原因，诊断为“发热待查”。4月30日出院后发热旋即又起，医院求治，予抗生素则体温有所下降，停用则又发热不止。顷诊：近来体温波动在38.4°C以下，发热不定时，伴头痛，咽痛，乏力，纳差，舌淡红，舌下静脉迂曲显露，苔薄，脉细弦。血常规：WBC12.1×/L，RBC3.26×/L，Hb97g/L，CRPmg/L；未查血沉；尿常规及肝功能正常。诊断为内伤发热；证属瘀血内阻；治宜活血化瘀为主；血府逐瘀汤加减处方：当归12g，生地12g，桃仁12g，赤芍12g，红花10g，甘草3g，柴胡12g，桔梗6g，川牛膝12g，青蒿12g，鳖甲15g，黄芪15g，胡黄连10g，金银花50g，7剂。嘱每日早中晚自测体温。

二诊（6月20日）：服药期间，有些日子无发热，即便有发热，体温亦有所下降，最高不超过37.5°C，头痛、咽痛止，觉乏力头晕。因有时无发热，故患者自行将7剂药断续服用了10天。上方柴胡增至20g，再予7剂。

三诊（6月27日）：过去1周内，低热37.2°C、37.3°C、37.4°C各1次，近3日无发热，近日觉足底麻。复查血常规：WBC9.3×/L，RBC3.49×/L，Hbg/L，嗜酸性粒细胞5.91%。上方柴胡、黄芪进一步增至30g，金银花减至30g，加川芎15g、地龙12g、连翘30g，7剂。

调治至7月22日，将近1月无低热出现。复查血常规：WBC8.3×/L,RBC3.72×/L，Hbg/L，嗜酸性粒细胞7.41%。上方去胡黄连、银柴胡、川芎、地龙、连翘，加乌梅15g，7剂。

8月8日：停药10日亦无发热。血常规：WBC9.7×/L，RBC4.05×/L，Hbg/L，嗜酸4.38%，CRP12mg/L。上方柴胡减至12g，服药至8月19日。数月后随访再无发热。11月28日复查血常规：WBC9.2×/L，RBC3.91×/L，Hbg/L，嗜酸性粒细胞2.39%；CRP8mg/L，ESR24mm/h。

本案虽因感染而出现中低热，发热病程较长，无恶风寒等表证，属内伤发热。以舌下静脉迂曲显露为线索，可判断为瘀血发热。处方以血府逐瘀汤为主，加大剂量金银花、连翘清热解毒，有助于抗感染，协同退热。

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1.2器质性低热（癌症）

姚男，78岁，年8月1日就诊。主诉：每晚七、八点辄发热，一般不超过38°C，已有3个多月，近几月消瘦十几斤，面色苍白无华，伴咳引少腹痛，腰痛，唇麻，口干，纳寐可，大便日行1次，不成形，舌质红，舌下络脉显露，苔黄腻，脉细数。曾有胃出血病史和心脏病史。发热属于血瘀兼气阴两虚（怀疑癌症低热，今开出一系列检查单）；血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减：桃仁15g，红花10g，赤芍10g，川芎6g，当归6g，生地20g，桔梗6g，川牛膝6g，生黄芪15g，青蒿10g，蟞甲15g，甘草3g，苍术15g，胡黄连10g，银柴胡12g，7剂。

二诊（8月8日）：药服至第2剂即无发热。今日实验室检查结果：CA1990u/mL，CAu/mL。考虑为癌症，遂转入院诊治。

本案为癌症所致长期低热，伴咳引少腹疼痛、腰痛、唇麻、舌下络脉显露，皆为瘀血之明证。因老年体质瘦弱，气阴两虚，故以血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤治疗，加生黄芪益气以顾其本。

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1.3功能性低热（习惯性低热）

张女，50岁，年8月18日就诊。主诉：每年夏季6～8月间易发低热，现低热已3～4日，在37.4°C～37.8°C之间，刻下37.3°C，伴头昏沉，汗出，纳差，舌淡红，舌下络脉显露，苔黄腻，脉细濡。素患原发性胆汁性肝硬化。发热属瘀血与暑湿所致；血府逐瘀汤加祛暑湿之品：桃仁15g，红花10g，赤芍10g，川芎6g，当归6g，生地20g，桔梗6g，川牛膝6g，生黄芪15g，青蒿10g，蟞甲15g，甘草3g，大豆卷12g，藿香12g，佩兰12g，7剂。

二诊(8月25日)：服药至第4剂即低热止。

时属夏季，患者低热伴头昏沉、汗出、纳差，为暑湿之象。但除暑湿外，因患者舌下络脉显露，且素患原发性胆汁性肝硬化，尚需考虑血瘀病机之存在。朱丹溪对此曾有认识：“血受湿热，久必凝浊”。湿热郁于体内，日久入络，血脉凝涩，久而化热。故以血府逐瘀汤活血化瘀，青蒿、鳖甲养阴透邪，另加大豆卷、藿佩清宣透达之品，以清热除湿。

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1.4功能性低热（甲状腺癌术后低热）

沃女，29岁，年9月13日初诊。主诉：甲状腺癌术后已有半年，6月淋雨以后即出现低热37.6°C～37.8°C，每周低热平均出现4～5天，低热时畏风，另有泛酸纳呆，口苦咽干，头痛间歇发作并持续半天左右，舌嫩红，苔黄，舌下静脉迂曲，脉细濡。邪犯少阳，枢机不利，兼有瘀血；治以和解少阳，活血化瘀；小柴胡汤合血府逐瘀汤加减处方：柴胡15g，半夏12g，党参12g，甘草12g，黄芩15g，青蒿12g，生鳖甲12g，生黄芪12g，桃仁12g，红花10g，赤芍12g，当归30g，川芎30g，川牛膝15g，桔梗10g，生地30g，予7剂。

二诊（9月20日）：患者服药3日后低热即退。

低热伴畏风、口苦、纳呆，诚如《伤寒论》第97条所云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。”此为邪郁少阳。患者常觉头痛，且其舌下静脉迂曲，此又为瘀血阻滞。故处方以小柴胡汤合用血府逐瘀汤加减化裁。发热日久伤阴，佐以青蒿、生鳖甲养阴透邪。药尽3剂，低热即退。

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1.5功能性低热（感染后遗低热）

王女，43岁。年3月8日就诊。主诉：发热将盈月。患者自2月13日起开始发热，最高体温38.4°C，因正值春节期间，故未及时就医，延至2月19医院就诊，血常规检查：白细胞11.5×/L，中性粒细胞87.2%。当时外院予口服抗生素，服药期间转为低热，每日上午体温37.3°C，下午可升至37.7°C。因低热持续不退，遂在他处服用中药治疗（处方为丹栀逍遥散合黄连温胆汤加减），每日午后仍然低热，体温37.4°C左右。2月27日与3月1日复查血常规均在正常范围内。顷诊每日上午体温37.3°C、下午体温37.4°C~37.5°C左右。除发热外，余无任何不适。舌淡红，苔薄，脉细弦。血府逐瘀汤加减化裁：生黄芪15g，生鳖甲15g，桃仁12g，红花12g，生地15g，赤芍12g，青蒿12g，当归12g，桔梗12g，川牛膝15g，柴胡20g，7剂。

二诊（3月15日）：上药服至第3剂后，持续月余之发热即愈，再无发热，舌脉同上。守上方7剂，以资巩固。

本案虽有发热，但并无其它任何伴随症状并舌脉无殊，中医辨证论治实属不易。前医采用丹栀逍遥散合黄连温胆汤加减化裁，发热虽减而未尽。依据临床经验，仍以血府逐瘀汤加减化裁，3剂服毕，即低热除。

(图文编辑李威)

石羽全人

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