腺样囊性癌的诊疗知识

腺样囊性癌的诊疗知识

腺样囊性癌(adenoidcysticcarcinoma)又称圆柱瘤(cylindroma)或圆柱瘤型腺癌(adeno-carcinomaofcylindromatype)，是泪腺恶性上皮性肿瘤中最常见的，也是恶性度最高的，在泪腺上皮性肿瘤发生率中仅次于多形性腺瘤而居第2位。因其隐匿性高，侵袭性强,发现时即已较晚，同时又因与口、鼻，眼及颅底毗邻，可引起周围多器官病损，易沿神经侵袭,预后常常不好，现代治疗方法的不断改进，现已发现综合治疗有良好前景。

(一)发病机制

肿瘤的发生源于机体正常细胞的恶性转化，生物学行为发生改变，形成自主生长的新生物，与致瘤因素导致的细胞内遗传物质的改变有关。

典型症状:腮腺肿胀（65%）眉弓疼痛（63%）上睑下垂（61%）颞骨隆起（60%）腮腺无痛性肿块（60%）眼结膜水肿及角膜溃疡（53%）

腺样囊性癌占涎腺肿瘤的5%～10%，在涎腺恶性肿瘤中占24%，好发于涎腺，以发生在腭腺者常见，大涎腺虽然较少，但为颌下腺和舌下腺好发的肿瘤，在腮腺肿瘤中仅占2%～3%，Eeroth报告例涎腺肿瘤，其中腺样囊性癌例，发生于腮腺者49例，占腮腺肿瘤的2%;颌下腺26例，占颌下腺肿瘤的16%;腭部小涎腺44例，占腭部涎腺肿瘤的24%，国内程珺报告例中，例发生于小涎腺，其中腭部87例，占38.7%，63例发生于大涎腺，男女发病率无大差异，或女性稍多，最多见的年龄是40～60岁。

肿瘤早期以无痛性肿块为多，肿瘤一般不大，多在1～3cm，但有的体积也较大，肿块的形状和特点可类似混合瘤，圆形或结节状，光滑，多数肿块边界不十分清楚，活动度差，有的较固定且与周围组织有粘连，肿瘤常沿神经扩散，发生在腮腺的腺样囊性癌出现面神经麻痹的机会较多，并可沿面神经扩展而累及乳突和颞骨;颌下腺或舌下腺的腺样囊性癌，可沿舌神经或舌下神经扩展至距原发肿瘤较远的部位，并造成患侧舌知觉和运动障碍;发生在腭部的腺样囊性癌，可沿上颌神经向颅内扩展，破坏颅底骨质和引起剧烈疼痛，肿瘤也常侵犯邻近骨组织，如发生于颌下腺和舌下腺者常累及下颌骨;发生在腭部都常累及腭骨等，发生于小涎腺样囊性癌累及粘膜时，除触及质地硬，表面呈小结节状的肿块外，常可见明显的，呈网状扩张的毛细血管，患者除晚期出现并发症使病情恶化外，一般无明显全身症状。

临床表现为发病较急，主要表现为颞上眶缘硬实固定肿块，不规则生长，眼球向前下方突出及运动障碍，疾病早期即可有严重眶周及结膜水肿，由于肿瘤呈浸润性生长，沿血管，神经和其他组织蔓延，早期侵犯神经及邻近骨膜，骨壁，破坏骨质，故常有眼和头部疼痛，局限压痛，疼痛常位于眉弓及额颞区，疼痛是腺样囊性癌的主要症状，疼痛性质为间断或持续性，有的疼痛较轻微，有的可剧烈，，与其他泪腺肿瘤不同的是疼痛的发生率很高可达79%，自发痛和触痛均存在，肿块长到一定程度时影响眼球运动及视功能，晚期病变侵及眶上部引起上睑下垂，部分患者临床表现类似良性肿瘤，仅在影像检查中发现有恶性肿瘤的征象，但多数患者临床表现，症状和体征很容易考虑恶性肿瘤的可能，还有少见肿瘤复发后蔓延至皮下和眶内，有良性泪腺肿瘤手术史如复发，合并疼痛可考虑肿瘤恶性变，部分患者临床表现并无特殊性，和一般泪腺良性肿瘤类似，即病史较长，无痛。

（二）诊断

腺样囊性癌和其他类型的涎腺恶性肿瘤一样，术前诊断是一难题，涎腺肿块早期出现疼痛及神经麻痹者，应首先考虑腺样囊性癌的诊断，为进一步确诊，可做细针穿刺细胞学检查，镜下可见瘤细胞呈圆形或卵圆形，似基底细胞，并呈球团形聚集;粘液呈球团形，在其周围有一层或多层肿瘤细胞，这种独特表现是其他涎腺上皮肿瘤所没有的，具此特点可诊断为腺样囊性癌，正确判断腺样囊性癌的累及范围也较困难，现有的检查方法，如涎腺造影X线片，B型超声，CT及核素扫描等均不能解决这一问题。

1.大体形态此瘤呈圆形或结节状，大小不等，但直径多在2～4cm，与周围组织界限不清，肿块多呈实质性，质地稍硬，无包膜，切面灰白或淡黄色，湿润，部分可见微小囊腔，少数以大囊为主。

2.镜检肿瘤细胞有两种，即导管内衬上皮细胞和肌上皮细胞，瘤细胞有多种排列方式，筛状结构是此瘤的典型图象，瘤细胞排列成圆形，卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊性腔隙，呈筛孔状，与藕的横断面相似，这些小的囊性腔隙多由肿瘤性肌上皮细胞围绕，内含粘液样物质，电镜下观察，腔内含有基板，星状颗粒性粘液样物和胶原纤维，其中胶原原纤维可呈玻璃样，甚至占据整个囊腔，形成透明蛋白圆柱体。

腺样囊性癌中，除筛状结构外，还可见瘤细胞排列密集呈实性小条索，小团块和小导管样结构，小导管样结构由2～3层细胞围绕而成，有时腔内含有红染粘液，实性型腺样囊性癌较少见，往往是部分为较大的实性团块，部分仍为筛状结构或小条索，大团块的中央可发生细胞退变，坏死和囊性变。

3.生物学特点腺样囊性癌生长虽慢，但无包膜，且侵袭性很强，浸润范围往往超出手术时肉眼看到的肿瘤范围，因之术后易复发，肿瘤有沿着或围绕着纤维生长的倾向，因此肿瘤可沿神经周围生长，侵犯神经衣和神经纤维束，引起神经症状，也可沿着或围绕着血管生长，使血管收缩机能障碍，引起手术时出血，肿瘤还可沿着血管，神经，胶原纤维扩散至腺组织和邻近其他组织，晚期瘤细胞也易侵入血管，发生血行转移，据Spiro报告远处转移率为43%，常转移到肺，肝和骨，而淋巴转移很少见。

根据病史和影像学检查多数肿瘤术前可做出较正确诊断，X线平片仅能显示眶腔和眶壁骨质改变，对本病诊断缺乏特异性，现已不常使用，B超对显示肿瘤内囊变区敏感，彩色多普勒可显示肿瘤内血供，但对肿瘤的生长方式和范围判定不满意，也难以显示骨质的改变，对本病可作为辅助检查方法，CT是腺样囊性癌诊断和鉴别诊断的最佳方法，可较准确显示肿瘤的生长方式和范围，也可清楚显示特征性的骨质改变，但对肿瘤内部结构显示欠敏感，MRI可作为本病的补充检查方法，可清楚显示肿瘤内部，与邻近结构关系及延伸范围，尤其向眶外延伸的显示最佳，但难以显示眶壁皮质骨改变，组织病理学检查可以确定诊断。

(三)治疗

局部大块切除是根治腺样囊性癌的主要原则。即在功能影响不大的情况，尽可能切除肿瘤周围组织，甚至牺牲一些肉眼看来是正常的器官，对于邻近肿瘤的神经应尽量做追踪性切除。术中应配合冰冻切片检查周界是否正常。原则上腺样囊性癌做腮腺全切，考虑到腺样囊性癌具有较高的神经侵犯性，对面神经的保留不宜过分考虑;颌下腺者至少应行颌下三角清扫术;发生在腭部者应考虑做上颌骨次全或全切除术，如已侵犯腭大孔，应连同翼板在内将翼腭管一并切除，必要时可行颅底切除。

腺样囊性癌的颈淋巴结转移率在10%左右，但直接侵犯远较瘤栓转移为多。Allen及Bosch通过对腺样囊性癌的区域淋巴转移的研究，认为所谓淋巴结转移都是肿瘤直接长入淋巴结，其周围软组织都有瘤细胞浸润，未见瘤栓转移的病例。因此腺样囊性癌患者不必做选择性淋巴结清扫术。

复发性或晚期肿瘤除做广泛切除外，术后配合放射治疗。有些解剖部位手术不能彻底时，也需术后配合放射治疗。手术配合放射治疗可以减低复发率。对于一些失去手术机会的病例，也必须采用放射治疗控制发展。以往认为涎腺恶性肿瘤对放射线呈抗拒性，近来一些研究结果表明，腺样囊性癌对放射是敏感的。

晚期患者或术后复发患者可以配合化疗，以减少复发。化疗主要用于配合手术治疗或姑息治疗。据skibba及Bueld报告，用环磷酰胺、长春新碱、5-Fu、阿霉素、丝裂霉素联合化疗，有的可使转移灶完全消失。单一用药以顺氯胺铂最好，有效率37.05%。

病变部位、肿瘤大小以及外科手术是否切除彻底与预后直接相关。腺样囊性癌局部易复发，多次复发常远处转移。死亡主要原因是局部破坏或远处转移。肿瘤发展慢，即使复发亦可带瘤生存多年。不少学者认为，判断腺样囊性癌预后应以10年为限。据spiro报告例大、小涎腺腺样囊性癌患者5、10、15及20年生存率分别为63%、39%、26%及21%。国内马大权报告5、10、15年生存率分别为64.4%、36.7%、14.3%。发病部位不同其预后也不一样。发生在腮腺者预后较好，小涎腺次之，颌下腺、鼻腔、副鼻窦者最差。spiro报告的例患者的10年治愈率，腮腺为29%，口腔小涎腺23%，颌下腺10%，而鼻腔及副鼻窦仅为7%。

既往泪腺腺样囊性癌的手术复发率接近%，近年来由于放射治疗仪器的发展和手术方法的改进，此类肿瘤复发率明显降低，5年治愈率明显提高，但这仍是眼眶肿瘤中较难治疗的疾病之一。手术入路采取前路开眶，如果肿瘤侵及眶尖部宜外侧开眶全切肿瘤。腺样囊性癌虽为恶性肿瘤，早期骨破坏较少，且肿瘤多有不完整的包膜，切除也不困难。但术后的放射治疗非常重要，是术后防止肿瘤复发的主要手段。局部切除加上放射治疗肿瘤仍复发者宜行眶内容切除。

由于病变高度恶性，易向周围骨质、神经及软组织浸润生长，倾向是局部容易复发，手术不易彻底，复发率高。故临床检查疑为腺样囊性癌者，应尽快先经眼睑切口切取肿物活检，一经病理确诊，立即作眶内容摘除术，包括眼睑、眼球、眶内软组织、眶骨膜及被侵犯的骨质一并切除。术中应特别注意泪腺窝、眶尖部，眶上切迹等处没有癌组织残留。术后需要配合外放射治疗，总剂量为50～60Gy，术后切缘阳性患者或肿瘤残存者，需要将放射剂量提高到66GY-70GY,特别注意的是放射野除包括相应受侵部位外，上界一定包括颅底。未分化癌对放疗较敏感，对清除残留肿瘤和预防复发有所帮助。 　　Sidry认为配合应用光子或中子照射治疗直径3cm的肿瘤有效，可有助于控制肿瘤，对晚期或复发性腺样囊性癌可用快速中子治疗。国外也有学者对泪腺恶性肿瘤颅内扩散者用γ-刀定位放疗，能使占位性病变缩小。

总之，随着综合治疗肿瘤的发展，放化疗在腺样囊性癌治疗发挥越来越重要的作用，有下列情况是的高危因素的：高分级，脉管瘤栓，切缘阳性，必须放疗，远处转移的，化疗为主。

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