微创时代谈谈肾癌的精准保肾治疗

什么是肾癌？肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，学术名称为“肾细胞癌”。肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，占成人肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌的病因目前尚未明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关，遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2%～4%。

肾癌如何早期发现？

肾癌会伴随血尿、腰痛和肿块等由局部肿瘤浸润引起的症状，但出现以上症状的多数患者病情已发展到中晚期。小于7cm且肿瘤局限于肾脏内的T1期肾癌俗称早期肾癌，而其中不超过4cm者成为早期小肾癌，常无任何症状。40岁以后要重视体检，B超和CT都可发现4-5mm以上的肾脏肿瘤。得了肾癌并不可怕，因为肾癌及时发现、及时治疗，总体预后还是不错的。

患了肾癌，整个肾都要手术拿掉吗？

对于不超过4cm的肾癌即早期小肾癌，目前国内外指南都建议首选行保留肾单位手术即简称保肾手术。小于7cm局限于肾脏的肾癌都可统称早期肾癌，对于其中大于4cm小于7cm者（即Tb期）肾癌患者，肾部分切除术和根治性肾切除术治疗效果也没有明显差别，当然这还要取决于肿瘤位置、深度、术者经验、全身情况等的综合评估。

和肾全切手术相比，肾部分切除术对于肾功能的保护具有优势，尤其于对侧肾脏本身有炎症、结石等能影响肾脏功能的疾病者更有意义。肾癌的传统保肾手术包括开放和腹腔镜（含机器人辅助）下肾部分切除术等，微创保肾手术指后者。

哪些人适合微创保肾手术治疗？

保肾手术适应症:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全，或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等。

保肾手术相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾孟肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。

保肾手术可选择适应证:对侧肾功能正常，肿瘤不超过4cm，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者。肿瘤大小在4-7cm之间的肾癌也可选择性施行。

要根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行保留肾单位手术，保肾手术的疗效同根治性肾切除术。

对于不适合肾部分切除术的患者有其它精准“保肾”选择吗？

对于一般情况差、孤立肾多发肾肿瘤等不适合行肾部分切的部分患者，氩氦刀原位肾癌冷冻消融术的优点就显现出来了。根据物理学上的Joule-Thomson原理，以常温高压氩氦气体为媒介的冷冻系统的出现，氩气可使气温骤降至?°C，而高压氦气则可骤升至67°C，治疗的有效性及稳定性极大提高，而且精细冷冻刀头的出现，使得经皮直接穿刺成为可能，因此又形象地俗称“氩氦刀”。

氩氦刀冷冻可以用于不适合行传统手术的早期小肾癌患者，其一般的适应证为不适合行传统手术、需尽可能保留肾单位者、合并症严重或较多、一般情况差、肾功能不全者、多灶性或双侧肾癌、肿瘤最大径不超过4cm且位于肾周边的肾癌患者。

如何实现冷冻消融的精准打击？

在腹腔镜直视下，根据冷冻刀头上的刻度将其置入肿瘤内理想的位置和深度，并根据肿瘤大小置入适当根数的冷冻刀头，实时监控冰球的大小以调整冷冻的功率，真正做到了个体化、彻底化的肿瘤精准打击。和肾部分切除手术相比，肾肿瘤冷冻消融手术具有诸多优点：并发症少，死亡率低，术后住院时间短。

单孔腹腔镜下肾肿瘤冷冻有哪些优势？

单孔腹腔镜下肾肿瘤冷冻是在普通腹腔镜基础上穿刺孔进一步合并，采用一个2cm的切口，置入单孔多通道port，然后采用相同的步骤完成直视下布针冷冻。和普通腹腔镜下冷冻术相比，手术时间、出血量等均无明显差异，但其优势在于切口小、外观美、恢复快。

保肾手术肾癌复发率会不会比全切高？

文献显示，保肾手术和肾癌根治手术的治疗效果没有明显差别，包括肿瘤无复发生存等。肾癌是在癌症中预后较好的一种，其手术治疗效果非常好。那么肾癌手术后能活多久？要看是否为早期，当肾癌尚局限于肾内，术后5年生存率在60-80%，而其中早期小肾癌，5年生存率接近%，肾癌发生远处转移的，术后存活率大致是5年为40%。肾癌术后能活多久受多方面因素影响，患者在病情、身体状况、心理素质等各方面存在差异，不能一概而论，但整体趋势是好的。

肾癌晚期还有做手术的必要吗？

晚期肾癌包括局部进展期和转移性肾癌。局部进展期的首选治疗方法为根治性肾切除术，其它化疗、放疗等都不敏感，而对转移的淋巴结或血管瘤检需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。对于转移性肾癌，外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。靶向药物（一线用药有舒尼替尼）的临床应用，明显提高了患者的生存期。

肾癌术后如何随访和预防复发？

早期肾癌术后生存率较高，局部进展期肾癌术后有可能会出现复发的现象，有报道五年复发率超过50%。但是患者因为缺少特异症状而易被忽略，不能及时采取治疗措施。因此对进行肾癌手术的患者应多注意有无消瘦、贫血、疼痛、咳嗽等非特异性症状，术后1、3、6、9、12月定期复查尿常规、肾功、CT及胸片等，以后每半年1次。

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