胆囊癌外科治疗的热点与争议下

作者：刘颖斌吴向嵩李茂岚龚伟

文章来源：中华胃肠外科杂志,,21(3)

五、胆囊癌侵犯血管的治疗

当胆囊癌位于胆囊颈部或胆囊管处时，肿瘤易侵犯门静脉或肝动脉。已有的研究结果显示：对于伴门静脉或肝动脉侵犯的胆囊癌患者，行联合血管切除的胆囊癌扩大手术，其患者预后较不伴血管侵犯的胆囊癌患者预后差。

因此，部分学者认为：血管侵犯是胆囊癌手术的禁忌证。已有的研究结果显示：Ⅲ期或Ⅳ期胆囊癌患者行胆囊癌扩大根治术，R0切除是影响患者预后的独立预后因素，但血管侵犯不是其预后的独立影响因素。手术切除作为胆囊癌目前唯一可能有效的治疗方式，其价值不容否定。严格选择手术适应证，并力争行R0切除是患者生存获益的关键。

胆囊癌侵犯门静脉右支或(和)肝右动脉，常需行右半肝切除术或联合肝尾状叶的扩大右半肝切除术；肿瘤如侵犯门静脉主干，可在患者可耐受的情况下行门静脉切除重建。笔者认为：手术治疗胆囊癌侵犯血管，除了手术难度大之外，最大的难点仍在于术前准确评估肿瘤侵犯范围。近年来可视化影像技术在肝胆外科得到广泛应用。

可视化影像技术可判断肝脏体积、血管走行，还可精准显示肿瘤侵犯肝门部结构，其判断肿瘤侵犯胆管、门静脉及肝动脉的准确率85%，对指导手术方式的制订具有重要意义。笔者单位目前对包括胆囊癌、肝门部胆管癌在内的胆道系统中上段恶性肿瘤的CT增强图像，常规行术前三维重建，评估肿瘤的位置及解剖学关系。这对提高术前制订手术方案的准确性收效明显。

六、腹腔镜技术在胆囊癌外科治疗中的地位

微创化是目前外科发展的趋势，腹腔镜技术是其中的代表。目前腹腔镜技术在胆囊癌外科治疗中主要表现为诊断和治疗两方面。诊断方面，腹腔镜探查可发现腹膜转移和位于肝表面的肝转移灶，使38%~62%的患者避免接受不必要的开腹手术探查。如果结合腹腔镜下超声及腹腔动脉旁淋巴结活组织检查，可进一步提高腹腔镜检查的诊断效率，提高根治性手术比例。

治疗方面，T1a期胆囊癌患者具有良好预后，患者行LC即可取得良好临床疗效，但腹腔镜根治性手术在其他分期胆囊癌的治疗价值仍存在争议。从技术层面而言，腹腔镜胆囊癌根治术的手术难点在于肝切除、淋巴结清扫以及可能的消化道重建。近年来随着腹腔镜肝切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胃癌根治术在临床的实践及推广，其手术技术难点已不再是无法逾越的鸿沟。

从肿瘤治疗角度而言，腹腔镜胆囊癌根治术以往被认为会增加肿瘤细胞的播散及切口转移，并认为这同术中胆囊破裂、胆汁漏以及可能的二氧化碳气腹"烟囱效应"有关。但术中术者精细的肿瘤无瘤原则操作，如减少术中直接接触肿瘤、避免术中胆囊破损、防止肿瘤在腹腔种植转移、切除标本装袋后取出等，可使腹腔镜胆囊癌切除术的切口转移率与开腹手术大体相当。

笔者认为：胆囊癌的腹腔镜手术仍处于探索阶段，已有的相关报道仅限于小样本量报道和单中心的回顾性研究，循证医学依据不足，因此，尚无法对其肿瘤学治疗价值做出明确判断。

七、意外胆囊癌再次手术的相关问题

意外胆囊癌患者再次行根治性手术5年生存率约为41%，未行根治性手术5年生存率约为15%，这说明前者具有改善患者生存的作用。但是否行根治性手术还应根据胆囊癌的T分期决定，T1a期胆囊癌目前公认无需行扩大胆囊切除术，T2期和T3期胆囊癌则需行根治性手术以改善患者预后，而T1b期胆囊癌是否行再次根治性手术存在争议。

但近年来美国癌症中心的数据库资料显示：T1b期胆囊癌患者行根治性手术有助于长期生存结果的改善。因此，目前有学者建议：T1b期胆囊癌应施行再次根治性手术。

意外胆囊癌再次手术的术前评估应包括增强CT和MRI检查，对于上述影像学检查结果异常患者，建议行PET/CT检查。对于术前发现有转移复发可能的患者(如肿瘤犯超出浆膜、初次手术中胆囊破裂胆汁外漏等)还应常规行腹腔镜探查。对于第二次手术时机的选择，应在病理学诊断明确后尽早手术，但对于初次手术合并急性炎症状态，则应适当将二次手术延后以降低手术并发症的发生率。

初次手术时留下的Trocar窦道是否于再次手术时给予联合切除同样存在争议。最初研究者推荐行窦道的联合切除，但近年来的研究结果显示：窦道切除不能改善患者预后，同时还会增加切口疝的发生率。而发生窦道转移的患者常存在广泛的腹膜转移。因此，笔者认为：再次手术时不必强求行Trocar窦道的联合切除。

八、结语

外科手术作为目前胆囊癌唯一可能的治愈方式，在其治疗过程中具有最重要的地位，但受各种因素制约，胆囊癌外科治疗仍然存在诸多热点和争议。随着胆囊癌发病率的逐年升高，外科医师应加强对胆囊癌外科治疗的研究，开展高质量的临床研究，以期为其临床决策提供有力的循证医学依据，从而改善胆囊癌的整体治疗效果。

参考文献

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