Warthin瘤样甲状腺乳头状癌一例

Warthin瘤样甲状腺乳头状癌一例

作者：付燕飚李秀珍李百周

来源：中华病理学杂志,,44(07)

患者男，46岁。体检发现双侧甲状腺结节于年7月入院。彩超示双侧甲状腺体积增大，包膜光整，实质回声增粗、减低，分布不均，呈网络状，在右侧上极可见一个低回声结节，大小约0.45cm×0.37cm，边界不清；左实质内见两个结节，较大者约2.2cm×1.4cm，呈囊实性，较小结节大小约0.9cm×0.6cm，呈低回声。考虑双侧桥本甲状腺炎，右侧上极结节考虑甲状腺癌，左侧腺瘤样结节可能。实验室检查示血甲状腺球蛋白抗体13.11IU/mL(正常4.11IU/mL)，甲状腺过氧化物酶抗体IU/mL(正常5.61IU/mL)，高敏促甲状腺素5.71mIU/L，其他总甲状腺素、游离甲状腺素等均正常。临床考虑桥本甲状腺炎，乳头状癌待排。术中见双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧甲状腺上极可及一大小约0.3cm×0.3cm质硬结节，边界不清，左侧甲状腺可及一大小约3cm×2cm结节，质尚软，边界清，颈前区未及明显肿大淋巴结。予以行左侧甲状腺全切除术和右侧次全切除，冷冻切片示右侧微小乳头状癌，伴淋巴细胞性甲状腺炎。左侧为结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。常规病理检查，右侧甲状腺如上述，切面可见直径0.3cm的灰白质硬区；左侧甲状腺质地软，红褐色肉样，无明显质硬区。镜下见甲状腺滤泡间散在分布淋巴滤泡，右侧甲状腺可见典型的乳头状癌特征和纤维化，左侧甲状腺内一个结节似淋巴结，周围见纤维组织围绕，结节内有较宽阔的人工裂隙，形成宽大的乳头状结构，乳头间质为淋巴组织，并形成淋巴滤泡(图1)。乳头表面覆盖单层或复层上皮，局灶呈靴钉样突起、细胞异型性大，细胞质丰富嗜酸性，部分细胞扁平，似血管内皮或间皮，无甲状腺滤泡或胶质形成(图2)。部分上皮在淋巴组织内呈腺样，似淋巴结内转移性腺癌(图3)。免疫组织化学示上皮细胞表达甲状腺转录因子(TTF)－1(图4)和CK19，弱表达甲状腺球蛋白(TG)，提示为甲状腺上皮来源。Ki－67阳性指数约10%。

病理诊断：Warthin瘤样甲状腺乳头状癌，伴有对侧甲状腺微小乳头状癌。

讨论：

Warthin瘤样甲状腺乳头状癌是一种罕见的乳头状癌亚型，由Apel等[1]在年报道。与甲状腺乳头状癌的细胞学特点和组织结构不同，Warthin瘤样乳头状癌不具有毛玻璃样核、核沟、包涵体及典型的乳头状结构，而具有类似涎腺Warthin瘤(淋巴乳头状囊腺瘤)的特征，在丰富的淋巴细胞间质表面被覆嗜酸性、复层扁平上皮，并且常常发生在桥本甲状腺炎的背景中。桥本甲状腺炎中由于淋巴细胞对甲状腺滤泡的破坏，再生上皮常常具有一定的异型性。因此，Warthin瘤样甲状腺乳头状癌可能会被误认为是上皮异型增生或者转移性癌，特别在术中冷冻时较少得到正确诊断。

迄今为止，约例Warthin瘤样甲状腺乳头状癌被报道[2,3,4,5,6]。与经典的甲状腺乳头状癌类似，这种亚型也常见于桥本甲状腺炎的基础中[1,2,3,5,6]，并且女性好发。尽管具有独特的组织学特点，但是其生物学行为与乳头状癌类似。DAntonio等[3]发现Warthin瘤样甲状腺癌表达RET/PTC抗体，与乳头状癌的表达相同，因此提示这是一种乳头状癌的变型。尽管细胞质呈明显的嗜酸性，但是由于具有丰富的淋巴细胞间质，因此与普通的嗜酸细胞亚型、柱状细胞亚型和高细胞亚型的乳头状癌仍有明显不同。区分这些不同的组织学亚型在判断预后中具有意义，文献报道Warthin瘤样甲状腺乳头状癌的预后与普通的乳头状癌类似，而柱状细胞亚型和高细胞亚型具有侵袭性。Lam等[7]报道过1例伴有部分间变特征的Warthin瘤样甲状腺乳头状癌具有侵袭性的临床特征，提示其伴随的其他恶性成分的分化和恶性度是决定肿瘤侵袭性的原因。

本例发生在中年男性患者，对侧甲状腺并发了微小乳头状癌，双侧甲状腺均具有桥本甲状腺炎的改变。微小乳头状癌常可表现为多发性，位于一侧或双侧甲状腺，该病例与乳头状癌并存，提示可能在共同的发生机制下肿瘤形成。该肿瘤在术前超声检查中未能被发现，与肿瘤内无明显间质反应、血流不丰富有关。在桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿多结节的背景下，这种影像学改变可能难以发现。但由于大部分乳头状癌具有惰性的临床经过，即使未能立即手术治疗，也不会带来致命的后果。Warthin瘤样甲状腺乳头状癌对细针穿刺抽吸的诊断也具有挑战性，由于间质大量的淋巴细胞，在与桥本甲状腺炎的鉴别上比较困难。但是了解乳头状癌的这种组织学亚型的存在，对病理医师的诊断和鉴别诊断将极有帮助。

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