超声百科卵巢非赘生性囊肿

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非赘生性卵巢囊肿亦为常见的卵巢疾病，并非为卵巢肿瘤，而是一特殊性囊性结构。可来自卵巢的卵泡或黄体(月经期、妊娠期及滋养细胞瘤)，是一种潴留性囊肿，多能自行消失。包括有卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素化囊肿、多囊性卵巢等。前三种潴留性囊肿为功能性。其中滤泡囊肿和卵泡膜黄素囊肿多无临床症状；黄体囊肿常有持续或不规则阴道流血，月经周期延长；而多囊性卵巢（又称多囊卵巢综合征)临床以月经稀发或继发性闭经，不孕，多毛，肥胖为主要特点。这四种囊肿均多发生于生育期。

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卵巢非赘生性囊肿属于中医癥瘕的范畴。其中多囊卵巢综合征的临床表现还与中医的月经后期、月经过少、闭经不孕等病证相似，主要以月经稀发，月经量少，或闭经、不孕，多毛，肥胖，双侧卵巢增大为其临床特点。《丹溪心法》言：若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之驱脂满溢，闭塞子宫。

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滤泡囊肿的发生多是由于成熟滤泡不破裂，或闭锁卵泡持续增长，使滤泡腔液体潴留所致；黄体囊肿则是由于囊性黄体持续存在或增长，或黄体血肿含血量较多，血液被吸收后，液体增多潴留而成；卵泡膜黄素囊肿是由于绒毛膜促性腺激素水平增高或卵泡对绒毛膜促性腺激素的敏感性增强引起卵泡膜细胞黄素化所形成的；多囊性卵巢综合征的发病原因目前尚未明确，可能与以下因素有关：①下丘脑-垂体调节功能失调，黄体生成素（LH)／促卵泡素（FSH)比值上升，LH水平持续增高而无高峰，FSH含量低于正常，使卵泡发育而不能成熟，无排卵，卵泡膜细胞增生和黄素化；②卵巢类固醇激素生物合成的酶系统功能障碍，使雌酮和雌二醇不能正常合成，导致卵泡不能正常发育，停留在发育不同阶段的各级生长卵泡，或退化成闭锁卵泡，过多的雄激素使卵巢包膜增厚，并在卵巢外的皮下脂肪等组织中转化为雌酮，使雌酮／雌二醇比值增高，这些变化通过异常反馈作用，使FSH和LH比例失调；③肾上腺皮质功能亢进，使雄激素分泌过多；④遗传因素：即发现少数病例有染色体异常，表现为X染色体长臂缺失和X染色体数目及结构异常的嵌合体等。某些多毛患者有明显家族史，及某些病人卵巢中有胚胎类细胞瘤存在。

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卵泡囊肿：(follicularcyst)由于下丘脑-垂体-卵巢性轴功能发生障碍，使卵泡过度生长和分泌而形成卵泡囊肿。囊肿表面光滑，壁薄，直径≤5cm，囊液清亮，含有雌激素。镜下可见囊壁被覆数层颗粒细胞及卵泡膜细胞，有时仅见极薄的颗粒细胞或一层扁平的卵泡膜细胞。如卵泡周围的卵泡膜层血管破裂，血液流人囊腔称为卵泡血肿。黄体囊肿：(corpusluteumcyst)由于排卵后囊性黄体持续存在或增长而形成黄体囊肿。其主要发病原因为卵巢本身供应黄体的血管和淋巴系统发生紊乱，或是黄体出血过多形成黄体血肿，血肿吸收后留下清色液体而成。亦可发生于妊娠期黄体。黄体囊肿表面光滑，呈黄色，单房性，直径4—5cm。镜下可见囊壁被覆多层黄素化的颗粒细胞和卵泡膜细胞。黄体囊肿退化后即成白体。生发上皮包涵囊肿：(germinalinclusioncyst)由卵巢表面的生发上皮向皮质间质内下陷而成。可单发或多发，直径较小，由数毫米至数厘米不等，多见于绝经后的卵巢或有慢性卵巢周围炎者。镜下见囊壁被覆立方形或柱状上皮，囊液清，此类囊肿不引起任何临床症状。卵巢冠囊肿：(parovariancyst)来源于卵巢系膜中中肾或副中肾结构残迹的潴留囊肿，称卵巢冠囊肿。位于阔韧带内，在卵巢与输卵管之间，大小不一，自数厘米至20cm。囊肿壁薄、表面光滑，囊液清。镜下可见囊壁被覆单层立方形或低柱状上皮，外围一层平滑肌纤维。临床上较难区别卵巢囊肿或卵巢冠囊肿，多在术时确诊。一般作囊肿列出术，保留卵巢及输卵管。妊娠黄体瘤(luteomaofpregnancy)是指妊娠期间，卵巢内含有的单个或多个黄素化结节状病变，大多发生在妊娠后期，是由绒毛膜促性腺激素刺激引起的黄素细胞结节性增生。镜下可见高度黄素化的细胞组成实性结节。结节直径平均5—6mm，双侧者占1／3，结节于产后消失，但可于下次妊娠时再发。妊娠黄体瘤多无症状，常在副宫产或产后绝育时发现。

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一、滤泡囊肿：多数病人无临床症状，少数可有月经过多或月经过频，囊肿达5～6cm时可有下腹部坠胀或不适感。偶并发囊肿破裂或蒂扭转时可引起下腹部剧痛，甚或休克等。

二、黄体囊肿：常有持续或不规则阴道流血，或月经周期延长。若囊肿破裂可出现腹痛及阴道流血。黄体囊肿可发生于妊娠早期，一般至妊娠3～4个月便缩小或消失。

三、卵泡膜黄素囊肿：1．病史：多发生在生育年龄，常有妊娠、葡萄胎、绒癌或应用促性腺激素（克罗米芬)诱发排卵的病史。2．临床表现：除葡萄胎或绒毛膜癌症状外，一般无明显症状，少数病人可感下腹沉重，下坠或隐痛，偶可发生蒂扭转或破裂引起下腹剧痛及休克等。

四、多囊卵巢综合征：1．病史：本病多见于20～40岁的妇女，因其常有月经稀少或不规则阴道流血，数年后发展成继发闭经，而且月经不正常是从月经初潮开始，因此了解病史时应仔细询问月经初潮后的情况及婚孕史。2．临床表现（l)月经失调：临床最为常见。主要表现为月经稀少，月经过少，甚至闭经，亦有表现为无排卵型功能失调性子宫出血，量或多或少，周期或不规则。此外，尚有稀发的有排卵月经或黄体功能不足者。（2)不孕：多为原发性不孕症，它常是患者就诊的原因。（3)多毛：约半数患者有此表现，多在青春期前后发生，其毛发分布有男性化倾向，多见于上唇上面，乳头旁，腹中线，肛门周围及四肢等。（4)肥胖：仅见于部分患者。

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一、滤泡囊肿1．临床表现：无症状，少数可有月经过多或过频。2.妇科检查：附件区触及圆形，壁薄，活动度大的囊肿。（段如鳞，妇产科症状鉴别诊断学，第1版．北京：人民军医出版社．：．)二、黄体囊肿l．临床表现：持续或不规则阴道流血，月经周期延长。2．妇科检查：在一侧附件区触及一囊性肿物，＜5cm。（丁曼琳．妇产科疾病诊断与鉴别诊断．第1版北京：人民卫生出版社．：．)三、卵泡膜黄素囊肿1．临床表现：多发生于葡萄胎、恶性葡萄胎和绒癌病人，偶可发生于双胎及正常妊娠的孕妇，亦可发生于应用促排卵药物治疗的患者。临床多无症状。2.妇科检查：盆腔内触及囊肿，常为双侧性，大小差异显著，一般在6～12cm，壁薄，活动。（段如麟．妇产科症状鉴别诊断学．第1版．北京：人民军医出版社．：)四、多囊卵巢综合征1．临床表现：多种多样，如不孕、多毛、肥胖、月经不规律或月经稀发、继发闭经、男性化、长期无排卵等。2．辅助检查：①激素测定：测血LH／FSH，比值≥3，且相对恒定，无周期性波动，雌酮/雄二醇（E1／E2)≥1；睾酮和雄烯二酮水平较正常高；②基础体温测定单相；③B超可见双侧卵巢均匀性增大，较正常大1～4倍，卵巢包膜回声粗糙，实质内有较多小液性暗区，一般直径＜1cm；④腹腔镜检查：看到双侧卵巢增大，白膜增厚，表面光滑无皱，色乳白，膜下可见闭锁卵泡，表面常有毛细血管网。（段如麟．妇产科症状鉴别诊断学．第1版．北京：人民军医出版社，：)

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(一)卵泡囊肿卵泡成熟后，移向卵巢边缘，成熟的卵泡长大至1．8～2．5厘米，可以排卵。如果卵泡成熟后不破裂或闭锁，卵巢持续增大，使卵泡腔液体潴留就会形成卵泡囊肿。多发生在生育期。卵泡囊肿外观如水泡，突出于卵巢表面，常为单发性，囊壁光滑，壁薄透明，内充满清亮的黄色液体。一般大小为1～3厘米直径，偶可达5～6厘米。{此种囊肿大多数无临床症状，逐渐自然吸收。偶有持续分泌雌激素引起宫内膜增生，使子宫不正常出血。囊肿增大时，可有患侧不适感或发生扭转甚至破裂而引起内出血急腹症，此时不易与异位妊娠（也称宫外孕）区别。超声图像可见附件区有一薄壁的小囊肿，单侧性最大很少超过5厘米直径，内含清亮液。(二)黄体囊肿黄体囊肿最为常见，在月经周期及妊娠期均可见到。正常黄体囊肿开始时直径仅1．2～1．7厘米，以后逐渐消失。妊娠早期黄体继续增大而形成妊娠黄体囊肿，直径可达3厘米大小，个别可增至10厘米直径，声像图同上，早孕期过后，逐渐消退(图8—46)。(三)黄素化囊肿此为滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿。由大量绒毛膜促性腺激素刺激弓I起，常为双侧性、多囊性，分膈，表面凹凸不平，壁薄，内含清亮液体，大小差异悬殊(图8—47)。超声图像(可见滋养细胞疾患详图)(四)多囊卵巢综合征(Stein—Leventhalsyndrome)少见，其临床表现及病理改变极其复杂，除两侧卵巢多囊性增大外，临床常伴有月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖等症状，故称为多囊卵巢综合征。两侧卵巢均匀增大，比正常可大1～4倍，外观珍珠样白色，有光泽，包膜紧张、光滑、增厚，触之有张力、囊性感。双侧卵巢增大可不一致，亦有不增大者。切面：包膜一致性增厚，膜下有许多小囊肿，多少不等，多者排列成行可达数十个。囊肿大小不等，一般不超过1厘米。囊肿内面光滑，腔内含清亮液。子宫较小。超声图像双侧性卵巢均匀增大(1～4倍)，包膜厚而回声强，包膜下有许多小囊肿，多少不等，直径多不超过1厘米。囊肿内面光滑含清亮液。子宫小，内膜不清(图8—51)。

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一、非赘生性囊肿之间的鉴别：滤泡囊肿和黄体囊肿一般＜5cm，多为单发，临床很难鉴别。前者多无临床症状，少数可有月经过多、过频表现。囊肿多在4～6周自行消退；而黄体囊肿表现为月经淋漓不断或月经周期延长，可发生于妊娠早期，一般至妊娠3～4个月便缩小或消失；卵泡膜黄素囊肿多见于双侧，囊肿通常＞6cm以上，多在葡萄胎或绒癌或双胎妊娠后发现，亦有发生在应用促性腺激素治疗后，常在原有葡萄胎、绒癌治愈后或分娩后逐渐自行消退；多囊卵巢综合征多表现为双侧卵巢增大，但临床具有月经不规律，月经稀发，继发闭经，不孕，多毛，肥胖等症状，不难鉴别。妇科检查前三种囊肿囊壁薄，而多囊卵巢综合征增大的卵巢包膜厚，较坚硬。二、输卵管积水本病为输卵管慢性炎症的一种表现，临床常见下腹部不适，隐痛，腰骶部疼痛，下坠感，劳累后加重，可伴有月经失调，不孕，妇科检查在附件区触及长圆形肿物，活动受限，多为双侧。三、卵巢囊肿临床多无症状，易和非赘生性囊肿相混淆，但本病囊肿一般直径＞5cm，多为一侧，而且定期检查时囊肿不能自行消退，反而逐渐增大。四、多囊卵巢综合征与下列疾病鉴别：1．卵泡膜细胞增殖症：临床表现为肥胖，月经稀少或闭经，多毛，音调低沉，额颞部秃发等男性化症状，极少数出现月经过多或绝经后出血，本病男性化症状比多囊卵巢综合征严重，常发生于绝经后。克罗米芬促排卵对本病无效，而对多囊卵巢综合征的成功率可达80％以上。以此进行鉴别。确诊则靠卵巢活检。2．卵巢男性化肿瘤：临床可见类似多囊卵巢综合征症状，但本病肿瘤一般为单侧性，实质性肿瘤，进行性增大，增大的速度较快，血睾酮浓度较高，通常高出3倍，而雄烯二酮与脱氢表雄酮增加较少，腹腔镜检查可以鉴别，经地塞米松抑制试验可以区别雄激素的产生来自卵巢还是肾上腺皮质。3．肾上腺皮质增生或肿瘤：多囊卵巢综合征患者，ACTH兴奋试验反应正常，地塞米松抑制试验、17酮、17羟均较基数低，加用hCG后，17酮升高，但17羟不升高。肾上腺皮质增生患者则相反，促肾上腺皮质激素ACTH兴奋试验反应亢进，17酮、17羟明显增加，地塞米松抑制试验有反应，加用hCG后，17酮、17羟不回升。肾上腺皮质肿瘤患者，ACTH兴奋试验、地塞米松抑制试验均无反应。

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一、密切观察，定期随访复查卵巢非赘生性囊肿属于功能性卵巢囊肿，临床多无症状，无需治疗。多在2个月内或葡萄胎、绒癌及停用促排卵药后或分娩后自行消退。一般直径＜5cm的卵巢囊肿95％为非肿瘤性质，因此对于直径＜5cm，无临床症状的卵巢囊肿只需密切观察，定期随访，2～3个月妇科检查或做B超1次，以了解囊肿的变化，明确诊断，确定治疗方案。二、药物治疗用于多囊卵巢综合征患者。目的主要是恢复排卵，减少多毛的发展，促进怀孕。1．克罗米芬：为首选促排卵药。从小剂量开始，月经周期第5天开始，每日50mg，连续5天，如闭经患者需先用黄体酮以引起撤退性出血后，再开始治疗。若第1周期未见排卵，下1周期药量增至每日mg，或延长服药时间，最大剂量每日不超过mg，最长延长时间不超过10天。最高剂量使用3～4个月后仍无排卵则认为无效。若使用药物时间恰当，约75％的患者在3个月内可以妊娠。为加强疗效可联合用药，如口服克罗米芬后2～4天，肌肉注射绒毛膜促性腺激素0～0IU／d，连用5天，或口服克罗米芬后7～10天肌肉注射1次绒毛膜促性腺激素00IU，或用雌激素，从月经周期第10天开始服乙烯雌酚0.5mg，每日1次，连服10天。2.人类绝经期促性腺激素（hMG)：对克罗米芬治疗无效者可慎重使用。用法每日肌肉注射lU，5～6天可见血清雌激素显著增高，共用药7～14日。治疗期间应观察宫颈粘液的质和量来估计雌激素分泌的情况，或测定24小时尿内及血清内雌二醇及雌激素总含量，以免出现过度刺激征象。3．克罗米芬加hCG治疗法：月经稀发者可选用。克罗米芬每日mg，共5～7日，然后肌肉注射hCG2支，效果亦较好。4．单用澳隐亭治疗：促进排卵，剂量为2.5mg，每日2～3次，效果快，且无致畸作用。5．雌一孕激素序贯疗法：从月经第5天开始服乙烯雌酚1mg，每日1次，连续服20天，于最后5天加用黄体酮20mg，每日1次，肌肉注射，共5日，连续使用3～6个周期，以达到周期性替代治疗。6．雌一孕激素合剂或孕激素疗法：口服避孕药1号或2号，从周期第5天开始，每日1片，连续20天，或于经前1周开始每日口服安宫黄体酮8～10mg，连续5天，3～6周期为1疗程。目的是使子宫内膜定期脱落发生撤药性出血，以防止子宫内膜过度增生或癌变。7.肾上腺皮质激素：适用于多毛及17一酮皮质类固醇增高者，也可作为卵巢楔形切除术后的辅助治疗。用法：泼尼松10mg，每日1次，从经期第6天开始服用，连续20天，经后重复使用3～6周期。三、手术治疗1．多囊卵巢综合征经药物治疗6个周期后仍无排卵者，或对药物刺激有过度反应者，或临床检查能触及增大的卵巢或明显多毛者，可采用手术治疗。常用方法是双侧卵巢楔形切除术，切除约1／2～2／3卵巢组织，使剩余部分接近正常卵巢大小；有人主张在切开卵巢同时，多处穿刺囊肿，其疗效与楔形切除者相同；亦有人主张切除髓质，保留皮质，使排卵周期恢复。2．功能性卵巢囊肿如破裂或扭转，经观察腹痛不缓解，内出血较多甚至出现休克体征时应行剖腹探查术，如为囊肿破裂可修复卵巢；如为囊肿扭转则需行附件切除术。

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