手功能辅具上肢矫形器在脑卒中患者的应

【手功能辅具】上肢矫形器在脑卒中患者的应

脑卒中是指突然发生的，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，且持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群。脑卒中后偏瘫患者的上肢多为屈肌痉挛模式，表现为肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，腕关节掌屈。腕手关节严重的屈肌痉挛会破坏手的正常功能结构，从而进一步影响患者的日常生活活动能力。因此，手的功能障碍也一直是脑卒中患者康复治疗的重点和难点。

目前，解决偏瘫后手部痉挛、改善手功能的康复治疗方法主要为手法牵伸、药物治疗、电刺激以及针灸等。对于痉挛畸形严重的病人来讲，具有矫正固定作用的腕手矫形器支具能发挥非常好的作用。矫形器是康复医学中必不可少的重要辅助用具，它可以通过牵拉肌肉、固定骨骼及关节位置，能在一定程度上缓解痉挛及疼痛。

矫形器的制作流程：

设计→测量→取型→制造（取材）→装配→穿戴。

1.上肢矫形器的应用

上肢矫形器主要用于保持不稳定的肢体处于功能位，可提供牵引力以防止挛缩，可预防或矫正肢体畸形以及补偿失去的肌力，帮助无力的肢体运动等。

上肢矫形器按其功能分为固定性（static，静止性）和功能性（dynamic，可动性）两大类。前者没有运动装置，用于固定、支持、制动。后者有运动装置，可允许机体活动，或能控制、帮助肢体运动，促进运动功能的恢复。

1.1主要用于支持和制动、预防畸形的矫形器

使用这类矫形器的目的是保持肢体和关节处于良好位置（功能位或中立位），支持关节以缓解疼痛，预防畸形，因此也称为固定夹板。常需整天或整夜佩带，但应每天脱下数次进行轻柔的被动活动。

1.1.1上臂吊带（armsling）和肩吊带（shouldrsling）能预防和治疗肩关节半脱位，还能用于强制性使用运动治疗（constraint-inducdmovmntthrapy）时限制健侧上肢的活动。已有至少25种型号，最常见的是将大部分负重置于颈后。Zorowitz比较了其中4种典型的肩吊带的疗效:

①单条单侧吊带（singl-straphmisling）,一个袖套支持肘关节，另一个袖套支持前臂、腕和手，吊带经健侧肩跨过背部，使患侧肩关节处于内收内旋位。

②Bobath卷，是用一卷泡沫垫置于腋窝，调整吊带可从垂直方向支持肱骨。

③SmithNphw公司的Rolyan肱骨袖套式吊带，由一套8字型的带子与肱骨远端臂套组成，对肱骨的垂直方向和旋转方向都可起调节作用，调整吊带可使肩关节处于最佳支持体位。

④骑士式肩吊带，由沿双侧肱骨头两侧的两条吊带和位于双侧肩胛骨之间的一块实体支架组合而成。

1.1.2轮椅臂托板（whlchairarmboard）病人坐在轮椅上时，能支持腕、手，保持上肢的功能位。一般cm宽，两边突起成水槽样，偏瘫上肢弛缓期和痉挛时均可使用。病人出现手的下垂性水肿时，使用轮椅臂托板以抬高手，是比较理想的一种治疗方法，当然病人躺下时应将患侧上肢用枕头垫高。

1.1.3掌侧腕上翘夹板（volarwristcock-upsplint）固定腕关节于功能位（背伸°），允许手指活动。其长度为从远端掌横纹到前臂近2/3处。

1.1.4手休息夹板（rstingpansplint）固定腕、手指、拇指于功能位，有掌侧型和背侧型。

1.1.5长/短对掌夹板（opponntsplint）支持拇指到指间关节处，使拇指处于外展、对掌位，长对掌夹板同时支持腕关节。

1.1.6手指固定夹板（fingrstabilizrsplint）用于固定指间关节，使其保持屈曲或伸直，用于偏瘫上肢严重痉挛。此外，还有手指外展夹板（fingrdviationsupportsplint）、拇指固定夹板、腕掌关节固定夹板等。

1.2矫正畸形夹板

中风病人最常见的第二个并发症是挛缩。

上肢的挛缩主要发生在手和腕，并且通常是屈肌挛缩。一般情况下，挛缩是可以避免的。

挛缩重在预防，即进行主动或被动活动练习。卧床或坐着不动时，将患肢放在适当位置，使用上面介绍的夹板，有良好的预防效果。一旦上肢出现软组织和关节挛缩，则晚上应用矫正畸形夹板加上白天常规的牵伸练习配合治疗的效果更好。（不管是静止性或动力性夹板，只要能产生柔和的、持续的牵拉力就可以。）初次戴夹板时可能不适，随着忍耐力增加，穿戴时间逐渐延长。最好在晚上戴着睡觉，白天取下进行功能训练。

1.2.1肘伸展夹板（lbowstrtchingsplint）带有可调式铰链，用于矫正肘关节屈曲挛缩。另一种Wir-Foam肘伸展夹板与此相似。

1.2.2松紧螺旋扣夹板（turnbucklsplint）在铰链侧方安装了一个松紧扣，产生向心性拉力或离心性推力。因此既可以矫正肘关节屈曲挛缩，也可以矫正伸展挛缩。Grn和McCoy报道其疗效满意率达80，ROM平均增加43°。

1.2.3腕伸展夹板（wristxtnsionsplint）用于矫正腕屈曲挛缩。

市面上目前有几种型号。比较简单的一种是用一条Orfit热塑管材制成，从前臂上三分之一处绕到背侧，再延伸到手背，在掌指关节处分叉包绕手掌，固定腕关节于背伸位，允许手指活动。另一种是用热塑板材制作的，在手背侧固定腕关节，也允许手指活动，俗称为手背翘起夹板，用于屈肌挛缩且主动运动很差的情况。还有一种Kaplan夹板是固定全部手指和腕关节的，也属背侧型夹板。掌侧型腕伸展夹板是从掌侧固定腕关节和拇指的掌指关节。

1.2.4上翘夹板可以牵拉腕屈肌，矫正腕屈曲挛缩。

1.2.5掌侧休息夹板可同时牵拉腕屈肌和指屈肌，用于手指及腕关节严重屈曲痉挛时。

1.2.6掌指关节正向屈曲器（knucklbndr）和反向屈曲器（rvrsknucklbndr）向掌侧或背侧牵拉掌指关节，用于掌指关节挛缩畸形。

1.2.7手指指间关节矫正夹板可以矫正指间关节的屈曲或伸展挛缩。1.3用于恢复运动功能的动力性夹板

此类夹板能辅助无力的肌肉运动或替代已经丧失的运动，因此也称为功能性夹板（functionalsplint）。根据残余肌力的大小、使用时间的长短，又可分为临时性和永久性功能夹板。

1.3.1临时性功能夹板当肌力减弱时，夹板通过橡皮条、弹簧、钢丝线圈等辅助运动，增强力量。肌力恢复、能主动运动后，就不再需要夹板。每日戴的时间也不长，故称为临时性功能夹板。主要有辅助伸腕的长对掌夹板、功能性腕伸夹板、辅助屈指的上翘夹板、辅助掌指关节背伸的功能性腕手夹板、低托架背侧功能夹板（low-profildorsaldynamicsplint）等。

1.3.2永久性功能夹板（prmanntfunctionalorthoss）用于上肢肌力在1级以下、功能永久性丧失或减弱，如不能伸手取物、不能抓、捏。此类夹板结构复杂，必须进行长时间的使用和操纵训练。使用最多的是屈指铰链夹板（flxorhingrhandsplint），它能利用残存肌的功能和外部动力使拇指、食指和中指产生捏合动作。休息时夹板能使拇指处于外展和对掌位（掌指关节和指间关节处于伸展位）、食指和中指处于半屈曲位、腕关节处于背伸15°左右。（1）指驱动屈指夹板：如果拇指、食指和中指肌肉瘫痪，利用环指和小指的屈指肌力，可驱动夹板，使拇指、食指和中指对捏。（2）腕驱动屈指夹板：利用腕伸肌肌力来驱动夹板使手指捏合或屈曲形成掌抓握。伸腕力与其产生的抓握力之比可达2∶1。（3）外部动力驱动屈指夹板（xtrnallypowrdflxorhinghandsplint）：外部动力有微型旋转发动机，气体（多为CO2，俗称人工肌肉--artificialmuscl），电刺激使瘫痪肌肉收缩（功能性电刺激，FES）。动力的触发和控制方式有语言、肌电信号、轻触开关、气体阀等。在正式使用前，必须进行操纵训练。这类夹板结构复杂，价格昂贵，日常检查和保养很重要。Wingardn等对病程在10个月以上、已经接受过长时间康复治疗但在最近6周内无明显变化的中风病人，给予一种混合性功能性电刺激夹板（hybridfunctionallctricalstimulationorthosis）治疗，并教会病人在家里自己使用。每天治疗数小时，6个月后随访结果表明病人的肌张力/痉挛评分、主动运动和功能活动能力均有明显改善。（4）可动臂托（mobilarmsupport）：亦称为滚珠轴承前臂矫形器（ball-baringforarmorthosis）、平衡式前臂矫形器。通常安装在轮椅上，有时也安装在腰带上，利用轴承提供支持和运动。其前臂托能承受上肢的重力，可辅助无力的肩肘肌肉控制上肢运动，便于进食和进行一些日常生活活动。主要用于脊髓损伤和臂丛麻痹，中风偏瘫也可使用，但要求肩肘关节仍有级肌力。

1.4主要用于减轻痉挛的夹板

持续地牵伸痉挛的肌肉，可以降低其肌张力。根据这个原理，夹板可以用于治疗肌肉痉挛。但是，偏瘫患者使用手夹板能否降低肌张力，到现在还有两种截然相反的意见。临床上，医生及治疗师应根据病人的具体情况，利用自己掌握的知识，判断是否该用夹板、用何种夹板，并经常观察使用效果。

2.使用上肢矫形器的注意事项

由于中风的康复训练的普遍和常规化，严重并发症的发生率大为减少，偏瘫上肢使用矫形器的机会已不是很多。但研究表明，采用综合性康复措施（包括早期使用支具）可以提高康复效果，因此在使用矫形器时，不应忘了其他康复治疗措施，不能厚此薄彼。医师应根据病情选择合适的矫形器，在功能训练和使用前应检查其功能、可靠性，是否合身。另外，若需长期使用矫形器，还应定期复查。

3.参考文献

「1」黄晓琳，燕铁斌.康复医学【M】.北京：人民卫生出版社，2013:151.

「2」冯小军，高晓平.脑卒中后肌痉挛的康复治疗进展【J】.中华物理医学与康复杂志,2010,32（5）：.

「3」叶大勇，张希琳，李宝，等改良腕手关节矫形器对脑卒中偏瘫患者腕手关节屈肌痉挛及运动功能的疗效【J】.中国康复理论与实践,2015,21(7):.

「4」叶大勇，张希琳，李宝，等改良腕手关节矫形器对脑卒中偏瘫患者腕手关节屈肌痉挛及运动功能的疗效【J】.中国康复理论与实践,2015,21(7):.

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