执医第三弹西内

消化系统（二）

6.肝脏疾病：

肝硬化（假小叶。肝纤维化：肝星状C）。病因：国内：乙肝；国外：酒精肝。确诊：穿刺活检找假小叶；肝脏早大晚小。

临床表现：肝功能减退：“初（出血、贫血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐多（雌激素升高）”；门脉高压：“大（脾大）水（腹水—最突出症状）城（侧支循环形成—最特异——食管静脉曲张）”。易出血：II、VII、IX、X凝血因子缺乏。

血常规：脾功能亢进：三系减少；B超：脾大。

腹壁V曲张：“脐上上，脐下下；脐周水母头；上腔静脉堵皆向下，下腔静脉堵皆向上”。

引起腹水引起的最常见的原因：门脉高压、水钠储留。

合并动脉SPO2下降：肝肺综合症：首选高压氧治疗；最佳治疗：肝移植。顽固性腹水：腹腔-静脉转流术。

最佳治疗：肝移植。

肝脏纤维组织增生：“穿了三（血清III型前胶原肽）层（板层素浓度）还透明（透明质酸）”。

肝功能分级：肝（肝性脑病）胆（胆红素）并（谷丙转氨酶）没（凝血酶）白（白蛋白）水（腹水）。

肝硬化腹水：漏出液。合并腹膜炎是：渗漏之间。血性腹水：合并肝癌。

饮食：肝硬化：高蛋白；肝性脑病：禁蛋白。

抗纤维化：秋水仙碱。排放腹水：首选螺内酯。没有水肿利尿：每天降g；有水肿：每天降g。

门静脉+肝动脉=肝蒂（肝十二指肠韧带）。

门脉压：13~24。门脉高压：30~50.门静脉：血供应75%

分流术（银标准）——易导致肝性脑病（除了脾肾静脉分流术）。

脾静脉的血流：不经过肝脏的解毒。首选断流——

贲门周围血管离断术（金标准）：“该（G—冠V）当（D—胃短V）何（H—胃后V）罪（Z—左膈下V）”。

肝性脑病：影响大脑的能量代谢（谷氨酸）。

分期：前驱期：性格改变，行为异常。

昏迷前期：典型扑翼样震颤。脑电图：每秒4-7δ波。

昏睡期：能被唤醒。

昏迷期：不能被唤醒，大脑谷氨酸被抑制。

治疗：怕碱，绝对不能用肥皂水。抗生素：口服。

治疗：PH升高（碱中毒），用精氨酸。

降氨补血钾、血钠：谷氨酸钾（低钾时选），谷氨酸钠

餐后血糖高：阿卡波糖，进餐同时服

肝震颤：肝包虫病;静止性震颤：帕金森；细缠：甲亢

肝脓肿=寒战高热+肝区疼痛肿大。原因：胆道疾病。

检查首选B超。治疗首选经皮肝穿刺脓肿致管引流术。

阿米巴脓肿：棕褐色脓液。

肝癌：“小二小五”。=2：微小；2-5：小肝癌；5-10：大肝癌；10：巨大肝癌.。

肝癌最易肝内转移，最易肝外转移到肺。

结肠癌转移是肝脏。

最早表现：肝区疼痛；最特异的是：进行性肝肿大及进行性AFP升高（持续4W或持续8W）。

确诊：肝脏穿刺活检。

胆管细胞癌：AFP不高。

转氨酶高（ALT）+AFP高=活动性肝病。

转氨酶不高（ALT）+AFP高=原发性肝癌

转氨酶高（ALT）+AFP不高=胆管细胞癌

根治术：“两小（微小，小肝癌）两大（大肝癌，巨大肝癌）单（单发），多发小于三（多发结节3个）”。

肝癌不做全身化疗，只做局部介入。

有黄疸、腹水、脾亢不做放疗。

7.胆道疾病：首选检查：B超

胆囊手术最容易误伤胆囊三角：胆囊动脉。

胆囊炎、胆囊结石：进食油腻食物，右上腹痛。右肩部放射。典型表现：胆绞痛。无黄疸。

胆囊炎+黄疸=米氏综合症（Mi开头）..

胆囊结石症状+murphy（+）=胆囊炎。

非结石性胆囊炎腹痛症状轻，其他症状重，最容易坏疽穿孔，首选检查：CT；确诊：肝胆核素扫描。

胆囊切除适应症：“小孩在野外（野外工作者），黄猴（壁厚）直呲（磁化或钙化）牙，山腰腰（3、1、10）里哭，有糖（糖尿病）开（开腹手术）心（心肺功能低下）笑”。（3：结石=3cm；1：息肉1cm；10：发现结石10年）。

肝外胆管结石：“飞虎队”。夏科三联征：“（飞）腹痛（持续闷胀痛）—（虎）寒战高热—（队）黄疸”。次序不能倒。处理：胆总管切开+T管引流。

急性梗阻化脓性胆管炎（雷诺五联征）=“飞虎队”（腹痛+寒战高热+黄疸）+休克+昏迷。

治疗：胆总管切开+T管引流，放置14天。

以下检查首选：CT，确诊：增强CT。

壶腹周围癌：波动性黄疸。

胆管癌=进行性加重的黄疸+肝脾肿大。

胰头癌=进行性加重的黄疸（黄疸持续数月）+无痛性胆囊肿大（库瓦济埃症）\腹泻大便陶土色\尿胆红素（+）\X线钡餐“反3”。

8.胰腺炎：“两症一斑一好发”。

“一斑（钙化斑——坏死性）两症（“果然疼（Grey—turner），哭了（Cullen）”、“鬼（格雷）哭（库冷）狼嚎”格雷征：腰季肋部青紫；库冷征：脐周青紫）三好发（假性囊肿、脓肿、瘘管（病后3~4W））”。

病因：我国，胆道疾病；国外：酒精。药物因素：“留（硫唑嘌呤）神（肾上腺皮质激素）秦（噻嗪类）始（四环素）皇（磺胺类）”。高钙高血脂也可以引起。

临床表现：大量饮酒或暴饮暴食后腹痛（剧烈持续性钝痛），向腰背部放射痛，呕吐后不缓解，弯腰可减轻。

致出血坏死因素：“枪弹暴力（弹力蛋白酶—出血）”、“凌迟处死（磷脂酶A—坏死）”。

检查首选血清淀粉酶。影像学首选CT；确诊增强CT。血清淀粉酶：“学典（血清淀粉酶）阿姨（急性胰腺炎）8点（8h）开始发烧（升高），1~2天后才退烧降低（），3~5天才能正常上班了”。

尿淀粉酶：“阿姨（急性胰腺炎）半天一天（12~24h上升）才尿一点（尿淀粉酶），一次顶1到2周（1~2W）”

治疗：首先是抗休克。第二步：止痛杜冷丁（禁用吗啡）。抑制胰腺分泌是：奥曲肽。

提示预后不良：血钙低，血糖高，动脉血氧分压降。

CEA：胃肠癌。CA：胰头癌。

9.肠道疾病：所有肠道疾病诊断金标准：肠镜。

克罗恩病：右腹部

“多口（“克”“罗”“恩”都带“口”字）多梗（肠梗阻）又（右腹部）多漏（瘘管），回（回肠末段）家过节（节段性）也非干（非干酪性肉芽肿）活不可”。

“饿（鹅卵石铺路石）了吃米线（X线线样征）配自己种的葡萄和栗子（纵行匍行沟槽样、裂隙样溃疡）”。

治疗：首选：柳氮磺嘧啶、美沙拉嗪。出血发热加重首选糖皮质激素，出现并发症：首选手术。

溃疡性结肠炎：左腹部腹痛腹泻，粘液脓血便，抗生素无效。好发：直肠乙状结肠。“快结束（溃结炎——直肠、乙状结肠）了才见到阳光”。

X线：铅管状（粘膜颗粒状改变，与肠直径垂直）。

病因：免疫遗传。免疫遗传还是有：Gavers病。

腹泻：1-3轻度，3-5中度，6次以上重度。

并发症：中毒性巨结肠（X线：结肠袋消失）。

肠易激综合征：腹痛腹泻半年且近期持续腹部不适达3m，无脓无血，精神因素诱发加重。药物：匹维溴铵。

阿米巴痢疾：“烧瓶装（烧瓶状）爆米（阿米巴痢疾）花”。细菌性痢疾：“军旅（菌痢）需要地图（地图状病变）”。

肠梗阻：低氯低钾性碱中毒+代酸。肠鸣音：亢进：单纯麻痹；消失：狡窄梗阻。

急性绞窄性肠梗阻全身性病理生理改变：体液丢失、感染和中毒。①肠管壁血运障碍，组织缺氧，cap通透性增高→血性渗液渗入肠腔腹腔，大量体液丢失→有效血容量减少、脱水、水电解质紊乱；②缺氧、低血容量→酸性代谢产物堆积→严重代酸；③肠道梗阻→梗阻以上部位的肠腔内细菌数量显著增加→多种强烈毒素→感染性休克；④最终可导致肠管壁坏死、穿孔。

小肠梗阻常见病因粘连性；大肠梗阻常见病因肿瘤性。

高位小肠（空肠）梗阻：鱼骨刺样+腹胀明显；

低位小肠（回肠）梗阻：阶梯状液平+呕吐频繁。

急性肠梗阻并发腹膜炎腹胀加重时提示病情恶化。

肠套叠：绞窄梗阻。

“回家的路上很空虚（回盲部空虚），看见2个小孩（2岁小孩）吃着杯面（杯口状、弹簧状），啃着腊肠（蜡样包快），蘸着果酱（果酱样大便），还灌着汽水（48h内气钡灌肠），吃完出现阵发性腹痛，原来是肠套叠”。

肠扭转：小肠扭转：青壮年好发于饱餐后激烈运动。

乙状结肠扭转：老年人便秘，X线：直肠空虚，马蹄状、鸟嘴状。

手术：绞窄性肠梗阻、肠套叠晚期、肠扭转，其他均保守治疗。

结肠癌：左半结（降结肠）：局部梗阻表现为主；右半结肠（升结肠）：全身症状表现为主。

“别人亲（侵犯）你（乙状结肠）女友（右半结肠），有（右：全身症状）种（肿块）热血（贫血）的男人，揍（左半结肠：局部症状）呀（溃疡：易梗阻）！”；“执（Z左）业（Y疡）医（Y右）师（S水肿）考试过了，茄（Q侵润型）子（左侧）！”

分期：“结肠癌，粘膜粘膜下肌层；BC穿壁后淋转，C1肠壁C2系；腹腔广泛转移D”。

首选化疗一F4伊利替丁四氢叶酸钙，氟尿嘧啶

根治术后5年存活率：“算（30%—C期）了（60%—B期）吧（80%—A期）”。

癌变：家族性肠息肉病（%）、绒毛状腺瘤（50%）。

肠结核：经口腔感染，好发回盲部，是滑行溃疡。干酪性肉芽肿。以肠梗阻为主要表现。“常结婚（肠结核），忙回（回盲部）娘家切（切除）奶酪（干酪样肉芽肿），高兴就跳跃（X线：跳跃征）”。

溃疡性：易漏易腹泻；增生性：易梗易便秘。

银标准X线：跳跃征。金标准：结肠镜活检。

治疗：抗结核。异烟肼，利福平绝对不能少。

结直肠息肉：大肠息肉（2cm癌变50%）——手术。

10.阑尾炎：

最常见淋巴滤泡（60%）堵塞阑尾腔，没有诱因。

最常见回肠前位，最容易误诊盲肠回位。容易坏死：阑尾动脉。不会癌变：类癌。

早期特异：脐周部疼痛，典型：转移性右下腹痛。

右下腹反跳痛—Dlembrg征—阑尾化脓、坏疽、穿孔。

阑尾炎最常见并发症：急性阑尾炎+右下腹包块+X线气液平面=阑尾周围脓肿：；急性阑尾炎+黄疸=门静脉炎；

急性阑尾炎+右上腹压痛反跳痛+肝占位病变=肝脓肿；阑尾远端炎症刺激输尿管：血尿；阑尾穿孔后阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，体温升高。

腰大肌试验（伸腿—位置偏后）、闭孔内机试验（屈大腿—位置偏低）、结肠充气试验（手压—间接诊断）。

治疗，手术。术后最易并发切口感染。

阑尾残株炎：残端超过1cm。

慢性阑尾炎：X线钡剂灌肠72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留。

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