读经典胆囊肿瘤

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第四十二章胆囊肿瘤

一、病因学

胆囊癌的确切病因未明，但胆石症和胆道畸形是主要的危险因素。其发病机制为，胆囊结石及逆流的胆汁或胰酶的反复刺激导致胆囊黏膜的慢性炎症，若干年后，这些异常的黏膜发生恶性转化引起癌变。

二、患病率和流行病学

胆囊癌是最常见的原发性肝胆管肿瘤，患病率居胃肠道恶性肿瘤的第五位。好发于美国原住民或西班牙裔及年老女性患者(65岁)。致病因素包括：慢性胆石症、较大的或胆固醇型胆囊结石、胆囊壁钙化(“瓷化”胆囊)、胆囊息肉、胆胰管结合部异常和胆囊管的疾病、原发性硬化性胆管炎、沙门菌或螺旋杆菌所致的慢性感染、炎性肠病和家族性腺瘤性息肉病。雌激素、异烟肼或甲基多巴等药物的使用，橡胶、石油、有机物、氢等引起的职业暴露等。患者的生存期与疾病的分期直接相关。

三、临床表现

胆囊癌的体征及症状无特征性。因此，大部分病例为手术后证实且处于晚期。肿瘤对周围的侵犯或远处转移常提示预后不良。对于早期发现的肿瘤，外科手术切除是有效治愈方法。

在早期，患者可出现类似胆囊结石或胆囊炎引起的右上腹部的疼痛。晚期患者可出现明显的胆道梗阻，从而引起体重减轻、肝大、黄疸和腹水。还可出现肠梗阻引起的胃肠道症状。

体格检查，常可于患者右上腹部触及无痛性肿大的胆囊(Courvoisier征)。有时在脐周(SisterMaryJoseph结节)或左侧锁骨上区(Virchow结节)可触及肿大的淋巴结。直肠指检可发现盆腔内种植灶(Blumershelf)。

四、病理生理学

胆囊是位于肝左、右叶之间，Ⅳ、V段肝叶下方的囊状器官。约60%的胆囊癌发生于胆囊底部，30%位于体部，约10%位于颈部(图84-1)。肿瘤可经淋巴管转移，引起肝门部、胰腺周围和腹膜后淋巴结肿大。亦可通过血流播散转移至肺、肝及骨。此外，肿瘤可通过局部直接侵犯引起腹膜种植或邻近组织的浸润。

肿瘤分期采用美国癌症联合委员会(TheAmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)公布的TNM分期标准(表84-1;图84-2)。

五、病理学

胆囊壁包括三层镜下结构：黏膜层、肌层、外膜或浆膜层。浆膜位于胆囊的游离面，而外膜则位于胆囊与肝脏的接触面。肌层由可伸缩的平滑肌细胞及肌周环绕的结缔组织鞘组成。黏膜层由排列在胆囊内腔表面的简单柱状上皮和薄的固有层构成。两者之间缺乏黏膜肌层或黏膜下层结构。

90%胆囊癌是腺癌，起源于胆囊内壁腺细胞。有几种类型，包括乳头状腺癌、黏液性腺癌、结节状腺癌及浸润型腺癌等亚型。其中乳头状腺癌侵袭性最小，预后最好。其他组织学分型包括鳞状细胞癌、间变型、小细胞癌(燕麦细胞癌)、类癌、肉瘤及淋巴瘤等。

偶尔可见转移性黑色素瘤、肾细胞癌及乳腺癌。胆囊癌的预后与组织学分期有关，分化越差的肿瘤预后越差。

胆囊良性肿瘤包括腺瘤、绒毛状乳头状瘤、副神经瘤、颗粒状细胞瘤等。胆囊腺瘤或腺肌症是基于慢性炎症和(或)胆囊结石基础上的增生性改变。少数病例胆囊腺瘤会发生恶变而转化成腺癌。

胆囊的主要生理功能是储存和浓缩肝脏分泌的胆汁。胆汁的排泄受消化道内食物的调节，主要作用是乳化脂肪和中和胃酸。较大的肿瘤会影响胆囊的排空并造成胆道的梗阻，从而导致胆汁淤积与反流。

六、影像学

胆囊癌可表现为腔内息肉状或无蒂的肿块、囊壁增厚或腔外较大的肿块对周围器官的侵犯。大多数肿瘤发生于胆囊底部或体部，少数发生于胆囊颈部或胆囊管。不规则的囊壁增厚及胆囊结石是比较常见的表现。

(一)放射线摄影X线平片在胆囊癌的诊断中具有一定的局限性。腹部平片通常能够显示瓷化胆囊、钙化的胆囊结石、肿瘤内模糊的或点状钙化，以及偶然发生的由胆肠瘘引起的胆道积气(图84-3)。一些有创性检查，例如内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮肝穿刺胆管造影(PTC)，能够显示胆道的狭窄和(或)梗阻引起的胆囊不显影(图84-4)。

(二)CTCT能够显示胆囊的肿块及囊壁的增厚。肿瘤通常表现为不均质强化的低密度肿块，有时肿块会充填全部胆囊腔。胆囊壁可局限性或弥漫性增厚，增强后常常表现为异常明显或持续性的强化。有时可合并瓷胆囊、钙化的胆囊结石和(或)胆道扩张。腔外的肿瘤常表现为肝十二指肠韧带区的淋巴结肿大，以及对肝脏、胆管、十二指肠、胃、胰腺和(或)肾脏的侵犯。有时可发生远处器官的转移(图84-5)。

(三)MRI胆囊肿瘤的MRI表现与CT表现相类似，由于其更高的软组织对比度，可以更好地显示肿瘤的范围。此外，利用MRI的特性可以推断肿瘤组织的构成，从而为肿瘤良恶性的鉴别诊断提供帮助。通常肿瘤组织在T2加权像上表现为高信号，Tl加权像上表现为等或低信号。当使用钆喷酸葡胺对比剂后，肿瘤常表现为边缘不均匀强化(图84-6)。磁共振胆胰管造影(MRCP)能够清晰地显示胆道系统，发现胆道梗阻(图84-7)。磁共振血管成像能够很好地显示血管解剖，从而为外科制订手术计划提供帮助。

(四)超声经腹部超声检查由于其无创、经济、容易获得等优势而成为胆囊癌最常用的影像检查手段。在胆囊结石检测及测量胆道扩张方面，超声检查较CT更为敏感。由于受到十二指肠气体的干扰，超声检查在胆总管终末端的显示方面具有一定的局限性。此外，超声对淋巴结、腹膜内及远处转移等病变的显示具有一定的局限性，因此不能应用于肿瘤分期。胆囊癌的超声表现无明显特征性.胆囊壁的增厚、腔内或腔外的肿块及较大的息肉等间接征象常可提示诊断。早期病变表现为小的均匀回声，进展期病变因病灶内的坏死和混杂的回声而表现多样。彩色多普勒成像常常可以显示肿瘤血供增加的区域。胆囊结石、胆囊壁钙化及淤泥球可见，而小肿瘤却因这些物质的出现而显示不清。肝脏内有时可见到转移灶及胆管扩张。超声内窥镜检查可以更好地显示胆囊壁、胆管及局部的淋巴结肿大，但是具有一定的创伤性(图84-8)。

(五)影像检查流程当患者出现右上腹部疼痛症状时，应首先选择行右上腹部的超声检查(表84-2)。进一步的体征如肝大、黄疸、腹水等出现时应警惕恶性病变，迅速选择断层影像检查方法。CT和MRI都可应用于胆囊肿瘤的定性诊断。CT在显示钙化及发现远处转移方面具有优势，而MRI比较适用于识别肿瘤组织的构成，检查纤维化或出血，以及显示局部软组织的侵犯。MRCP常常作为一种无创的检查方法应用于评价胆道情况。全身PET/CT检查则可用于评价疑似肿瘤病变的代谢活性。

七、鉴别诊断

胆囊癌的临床症状常与其他胆管的综合征相重叠。鉴别诊断主要包括胆囊的异常，如胆囊结石、胆囊炎、瓷胆囊、胆囊黏液囊肿及胆囊扭转;胆管的疾病，如胆管炎、胆总管结石、胆总管囊肿、胆管癌;肝脏的疾病，如肝硬化、原发性肝癌、肝脏转移瘤;胰腺疾病，如脓肿或肿瘤等。

END

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本文由济源二院齐豫生编辑审校

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