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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年12月16日（周一）下午14:00-16:00，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括消化内科宁北芳教授、盛夏主治医师；病理科李彬彬主治医师；肿瘤内科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议共讨论1例消化内科住院病例及6例胰胆外科住院病例。

病例讨论

一、朱长浩住院医师：上消化道梗阻伴胰体囊性占位1例

患者31岁男性。反复饥饿痛15年，期间偶伴呕血或血便，自行口服抑酸药物及抗生素后缓解，未接受规律治疗。1年前查胃镜示“幽门梗阻”，期间无明显不适，行胸部CT检查时见“腹腔囊性占位”。半年前患者出现间断呕吐宿食，后症状进行加重，呕吐频繁。2月医院就诊，血常规示小细胞低色素性贫血（Hb61g/L），予以禁食、输血及补液支持治疗后症状缓解出院。后类似症状反复，医院就诊，查腹部增强CT及增强MRI均提示：背侧胰腺发育不良伴囊肿形成；肝内外胆管扩张积气、胆囊积气。为进一步诊治，于我院消化内科住院治疗，进一步完善检查，予以肠内、肠外营养支持，目前患者营养状况改善，病情平稳。

消化内科盛夏主治医师：该患者病程漫长且复杂，目前主要存在三方面问题：1、十二指肠梗阻伴消化道出血；2、胰体部巨大囊性病变；3、胆道积气。该病例经消化内科疑难病例讨论后考虑十二指肠良性溃疡未经规律治疗，导致反复出血及上消化道梗阻。胰体囊性病灶考虑胰腺发育异常可能大，IPMN、囊腺瘤等囊性低度恶性肿瘤不能排除。肝内外胆管及胆囊积气考虑存在胆道消化道内瘘，因患者幽门梗阻，无法行ERCP检查，故无法明确内瘘大小位置等情况。于消化内科病房住院期间，予以抑酸、止血、肠内肠外营养支持治疗，目前患者一般情况良好，营养状况明显改善，待外科介入处理上述各问题。

胰胆外科刘安安副主任：患者病程较长，发病特点较典型，可初步排除恶性肿瘤，针对难治性十二指肠良性溃疡出现出血、梗阻等并发症，可选择各类溃疡旷置手术：单纯胃大部切除术、Nissen手术、Bancroft手术等，以达到旷置溃疡预防出血、重建消化道解除梗阻的目的。针对胰体尾部巨大囊性病灶可选择胰体尾+脾切除术。术中可打开胆道探查，明确是否存在胆道消化道内瘘，并留置T管引流利于胆道愈合。患者病情较复杂，需根据术中探查情况决定具体手术方式。

胰胆外科邵成浩主任：患者十二指肠溃疡未经正规治疗，后出现出血、梗阻等远期并发症，内科保守治疗无法改善目前情况，需通过外科手术处理，具体手术方式需根据探查情况而定，目前考虑可行胃大部切除+胰体尾脾切除+胆囊切除胆总管切开探查。术前建议继续加强营养支持治疗，待营养状况进一步改善后择期行手术治疗。

二、蔡家伟住院医师：胰头囊实性占位伴梗阻性黄疸1例患者57岁男性，近3月余无明显诱因出现体重明显减轻，1周前出现皮肤巩膜黄染、尿色加深。医院就诊查腹部增强MRI示：胰头占位，考虑恶性肿瘤，累及胆总管末段致低位胆管梗阻，胰管扩张。遂至我院住院治疗，入院后查肝功能示总胆红素umol/L，肿瘤标志物：CA19-.6U/ml。随即行PTCD减黄治疗。后复查胰腺增强CT及PET-CT均考虑胰头恶性肿瘤至胆道、胰管梗阻。EUS示：胰头部32*43mm实性低回声占位，内见片状无回声区，边界欠清，累及胆总管，病变后方胰管呈囊样扩张，最大径12.9mm，胰管壁可见多发实性低回声结节影，最大者8.7*7.3mm，胰管内另见强回声结石影。内镜诊断：IPMC可能，胆总管、胰管扩张。消化内科宁北芳教授：患者影像学及EUS均提示胰头囊实性占位致胆道梗阻，主胰管呈囊性扩张，且胰管壁可见多发实性壁结节，考虑胰头部IPMN恶变可能大。胰体尾部主胰管扩张大于10mm，壁结节大于5mm，是否癌变尚不明确，建议密切随访或行手术治疗。胰胆外科刘安安副主任：患者胰头部占位考虑恶性可能大，行根治性手术指征明确。胰体尾部胰管明显扩张伴实性壁结节，亦属于恶变高危因素，发生癌变风险较高，可考虑行全胰切除术以达到根治目的。若保留胰体尾则需密切随访，定期复查肿瘤标志物、EUS或增强CT/MRI，出现恶变迹象时考虑二次手术治疗。胰胆外科邵成浩主任：该患者目前包括PET-CT等各项检查，胰体尾部胰管内未见明确恶变证据，但主胰管型IPMN病灶沿主胰管分布，可于术中切取胰管残端送快速冰冻病理检查，保证胰管切缘未受肿瘤累及。患者胰管明显扩张伴实性壁结节，恶变风险高，有行全胰切除指征。全胰切除术后患者丧失胰腺内外分泌功能，生活质量影响大，术前需同患者及家属充分沟通。术中需注意保护残胃血供，保留胃左血管，避免被迫行全胃切除。术后严密监测血糖，以防血糖大幅度波动影响术后恢复。三、朱一白住院医师：胆囊占位，十二指肠乳头占位1例患者73岁女性，1月前体检发现胆囊占位，后外院复查上腹部增强CT及MRI均示：胆囊底部占位，考虑恶性肿瘤；胆总管下段占位伴低位胆道梗阻，肿瘤可能大。EUS示：胆囊肿物，考虑胆囊癌；十二指肠乳头肿物，累及胆总管下段致胆总管梗阻，于病灶处取活检，当日行ERCP留置鼻胆管并予减黄保肝治疗。活检病理示：部分腺上皮高级别上皮内瘤变。后行PET-CT示胆囊占位伴FDG代谢升高，考虑恶性肿瘤可能大；十二指肠乳头轻度增大，FDG轻度摄取增高。为进一步治疗至我院，入院后查体未及明显阳性体征。查血常规、肝肾功能及肿瘤标志物未见明显异常。肿瘤科焦晓栋主治医师：患者十二指肠乳头部占位致胆总管下段梗阻，考虑恶性肿瘤可能大，内镜下活检示高级别上皮内瘤变，可视为原位癌，且内镜活检取材浅表，有时无法精确反应壶腹周围病变性质，建议按照壶腹周围癌治疗原则行根治性手术治疗。患者影像学检查可见胆囊内菜花样不规则占位，PET-CT可见病灶FDG代谢升高，考虑恶性肿瘤可能大。国内外曾有相关个案报道，胆囊癌可因肿瘤细胞脱落导致胆总管内肿瘤种植转移。该患者两处肿瘤是否同源尚不明确，需待手术后病理明确其来源，若为两处均为原发肿瘤，建议可通过基因检测了解其基因背景，指导后期辅助治疗。胰胆外科邵成浩主任：该患者手术指征明确，术中可送冰冻病理明确胆囊病灶性质，若明确胆囊癌需根据其浸润深度扩大手术范围，联合部分肝组织切除并清扫肝门部淋巴结，以达到同时根治两处肿瘤的目的。四、祝静雨住院医师：梗阻性黄疸1例患者56岁男性，半年前无明显诱因出现中上腹胀痛不适，疼痛向腰背部放射。10天前出现皮肤巩膜黄染。患者近期体重明显减轻，近1年体重减轻近20kg。后复查腹部增强CT及MRI均示：低位胆道梗阻，胰腺癌可能大。于我院就诊，查体皮肤巩膜黄染。血常规未见明显异常；生化：总胆红素umol/L；肿瘤标志物：CA19-.8U/ml。入院后行PTCD减黄，同时予以保肝、补液支持等治疗。肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者增强CT检查可见胰腺颈体部呈低密度改变，病变区域边界模糊不清，门静脉局部受累，胰尾处胰管呈串珠样扩张。MRI检查可见全胰腺信号不均，胰尾部胰管扩张。结合患者近期消瘦、梗阻性黄疸及CA19-9异常升高等临床表现，考虑胰腺颈体部导管腺癌可能大。患者门静脉受侵，属于交界可切除胰腺癌，可考虑行EUS-FNA明确病理诊断后行新辅助化疗，部分患者通过新辅助化疗实现肿瘤降期，提高手术R0切除率，从中获益。胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、实验室检查及影像学检查考虑胰腺癌可能大。胰腺颈体部肿瘤累及胆总管致梗阻性黄疸，提示病变范围较大、肿瘤累及胰头，往往需行全胰切除以保证R0切除，术后生活质量影响较大。根据最新治疗指南推荐交界可切除胰腺癌患者接受新辅助化疗，部分病例可通过新辅助治疗缩小肿瘤范围，为肿瘤根治及脏器功能保留创造有利条件五、张越住院医师：左上腹占位1例患者79岁男性，2月前无明显诱因出现左上腹疼痛，医院就诊，查腹部增强CT示：左肾上腺区占位，左肾动脉、脾动脉受损，考虑恶性肿瘤。肝脏近胆囊处低密度灶，转移待排。20余日前疼痛加重，遂至我院进一步诊治。入院查体：左上腹深压痛，未及明显包块，肾区叩痛（+）。查血常规：血红蛋白g/L；生化：肌酐umol/L；肿瘤标志物：CEA8.42ug/L、CAU/ml；IgG44.02g/L；查双肾GFR：左肾无功能，右肾功能受损GFR41.15ml/min。消化内科宁北芳教授：患者目前诊断尚不明确，IgG4异常升高多见于自身免疫性胰腺炎或胆管炎，该患者影像学表现与之不符，考虑肿瘤性病变可能大，左侧肾上腺区域病灶可尝试通过EUS-FNA或经皮穿刺活检获得病理诊断。肿瘤科焦晓栋主治医师：患者影像学检查考虑泌尿系肿瘤可能大，泌尿系肿瘤尤其是尿路上皮肿瘤易出现尿液异常，肉眼或镜下血尿是其典型表现，另外可查肿瘤标志物CYFRA或尿脱落细胞检查，可能有阳性发现，有助于进一步诊断。尿脱落细胞检查阳性率较低，建议反复多次送检。患者腹部增强CT示右肝低密度灶，转移待排，故建议行PET-CT，明确是否存在远处转移病灶。胰胆外科邵成浩主任：患者病灶位置明确，但其具体性质及来源尚不明确，必要时可考虑手术探查。患者右肝可疑病灶，探查时可先行右肝病灶切除活检，待冰冻病理明确性质后决定进一步手术方式，避免盲目扩大手术范围。六、张越住院医师：胰头占位伴梗阻性黄疸，胆道支架置入术后1例患者75岁女性，患者2周前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴中上腹阵发性疼痛不适，症状进行性加重。外院就诊行腹部B超、CT及MRCP均示：胰头占位，恶性肿瘤可能大，伴胰管及肝内外胆管扩张。予以保肝褪黄治疗，并行ERCP留置胆道及胰管塑料支架，患者肝功能明显改善。现为进一步治疗赴我院，查血生化：总胆红素65.6umol/L；肿瘤标志物：CA19-.34U/ml；查PET-CT示胰头区软组织结节伴FDG摄取增高，胆总管下端截断，考虑胰头恶性肿瘤。消化内科宁北芳教授：患者胰头部乏血供占位致胆道、胰管梗阻扩张，PET-CT提示胰头区软组织结节伴FDG摄取增高，考虑胰头癌可能大。肿瘤尚未侵犯邻近重要血管，为可切除胰腺癌，建议肝功能改善后行手术治疗。胰胆外科邵成浩主任：患者影像学检查显示胰管扩张明显，提示胰管梗阻时间较长，IPMN等胰腺低度恶性肿瘤不能排除，建议行EUS观察病灶及胰管壁情况，进一步明确诊断，完善各项检查后拟行根治性手术治疗七、张越住院医师：胰头占位伴梗阻性黄疸，PTCD术后1例患者87岁男性，4月前无明显诱因出现腹胀纳差不适，2月前出现皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒。医院就诊，查腹部增强CT及MRI均示：胰头占位伴肝内外胆管扩张。后至我院就诊，行PTCD减黄治疗。后返回医院，接受阿帕替尼+白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥治疗，同时予以保肝、退黄等治疗。目前患者肝功能改善，要求手术治疗再赴我院。入院后查体上腹部轻压痛，余未见明显阳性体征。查血常规：血红蛋白92g/L；生化未见明显异常；肿瘤标志物：CA19-.5U/ml、CA.23U/ml。肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者影像学表现较典型，胰头部乏血供肿块，胆、胰管扩张，胰体尾萎缩明显，考虑胰头癌致梗阻性黄疸。患者胰头部病灶尚未侵犯邻近重要血管，属于可切除胰腺癌。根据指南，可切除胰腺癌首选根治性手术治疗，化疗可作为辅助治疗方案。目前尚无靶向治疗药物明确推荐应用于胰腺癌治疗，患者于外院接受化疗及靶向药物治疗，尚无明确证据证实该治疗方案可使患者从中获益。胰胆外科邵成浩主任：该患者诊断较明确，通过减黄治疗后肝功能较前明显改善，故拟限期行胰十二指肠切除术治疗。但患者高龄，一般情况较差，术前需充分准备，与家属强调手术风险。

会议现场

作者：侍力刚编辑：彭俊峰

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年12月16日

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