临床怀疑胆囊癌,做了PETCT后我为何扣

程少为怎么挂号 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/201215/8498648.html

患者，女，50岁，自述上腹部及背部疼痛半年，未治疗。患者在1年前外院检查了腹部B超，发现了胆囊结石。患者一直就想着是胆囊结石在作祟，吃饭都比较仔细，生怕胆囊结石引起胆囊炎。尽管很注意，但上腹部及背部疼痛总是发生，甚至还有加重趋势。医院好好检查和治疗了。患者一医院的普通门诊医生，简单的询问了病史，门诊医生先让做了个腹部增强CT。腹部增强CT结果如下图，胆囊内发现一个条状占位病变，明显强化，结论是胆囊癌可能。取到报告后，家属差点瘫倒在地。

患者和儿子商量后，决定瞒着这个CT结果，但当务之急是要搞清楚究竟是不是胆囊癌，家属决定找一位消化科教授。教授的号可比普通医生难挂多了。好不容易找到了教授，教授的诊室围满了人，患者想慢慢的把病情说清楚，但看着围观人群焦急的目光，只能简要介绍病情。教授听了几句，打断患者的叙述，“做了什么检查？结果呢？”，患者家属赶紧拿出了CT报告，避开患者的视线，迅速递给了教授，还不断给教授眨眼。教授似乎明白些什么。“抽个血，做一些化验”“另外，有一个高端的检查设备，可以快速的查清病情，就是贵一些”，“没关系，教授您开检查吧”，教授开了一张肿瘤标志物的单子和PET/CT检查申请单，诊断中写着胆囊Ca？

肿瘤标志物的检查很快就出来的，有一项指标比较高，如下图：

有了CT的报告、消化科教授的申请单和肿瘤标志物结果，我们的问诊医生围绕着胆囊相关症状问了一些，并没有发现其它异常。之后注射PET/CT药物，休息、等候、上机检查，都按照流程一步一步进行。很快，做完了检查，PET/CT的图像出来了。我也首先去观察胆囊的情况，结果却有些意外。胆囊区的PET/CT，如下图：

胆囊PET/CT

首先，胆囊大小正常，胆囊内确实发现一个软组织病变，如箭头所示，但PET却是一个代谢缺损区，胆囊癌一般都是比较高的代谢，显然这位患者的代谢与典型的胆囊癌不符合。增强CT似乎与PET出现了矛盾，怎么解释？还有肿瘤指标的Ca增高又如何解释？胆囊的结石呢？胆囊结石原来在胆囊的最下端，如下图：

胆囊结石

胆囊内如果不是肿瘤，又是什么？再观察胆囊的同时，我们发现了肝脏周围、腹膜区、腹腔肠道表面、肠道间隙出现了像小米粒、绿豆大小或者云雾片状的软组织病变，呈现出不同程度的葡萄糖代谢，如下图：

肝脏周围、腹膜区、腹腔肠道表面、肠道间隙广泛病变

腹膜区、腹腔肠道表面、肠道间隙广泛病变

腹腔这么广泛的病变有几种可能性，第一种可能性是肿瘤的种植性转移，我们经常见到消化系统肿瘤和妇科肿瘤伴有这种转移，这个患者的消化系统和子宫及其附件区并没有发现所谓的原发肿瘤，但也有少部分患者转移性病变很明显就是找不到原发肿瘤病灶，所以这种可能性不能排除，另外Ca增高又与妇科肿瘤密切相关；第二种可能性是腹膜原发肿瘤，这种肿瘤表现为腹膜及腹腔内广泛病变，Ca也可以增高，暂时也不能排除；第三种可能性是腹腔结核，影像表现也是这样，代谢程度和肿瘤差不多，一般会有肺结核病史，有明显的结核中毒症状。我决定把患者的图像从上到下再看一遍，尤其是胸部，是否能给我们提供一些信息。其他部位没有发现异常，左肺尖发现了一个条状病变，形状不太规则，代谢比较高，如下图：

左肺尖病变

肺上的病变究竟是肺癌还是肺结核？肺癌和肺结核是PET/CT诊断的难点，一是发生部位常常重叠，结核好发于肺尖、肺下叶背段，但肺癌也可以发生；ＣＴ上两者都可以表现不规则，边缘出现毛刺，甚至胸膜牵拉征；ＰＥＴ上两种都可以出现高代谢；临床上两者都可以出现咳嗽、咯血；我们也发现过肺癌伴腹腔广泛转移的情况。所以目前仍然需要鉴别全身性结核和肺癌伴腹腔转移，胆囊癌基本可以排除，胆囊内的占位，从形态上来说，比较广整，用息肉解释可能比较合理。肿瘤指标Ca增高，单纯肺癌比较少见，但肺癌造成有积液时Ca也会增高。看来必须再问一下，结核中毒症状了。请把患者的家属进来，我给技师交待了一句。家属着急的进来，是一个５０多岁的老头，我问道：“患者发病者段时间又没有发低热，就是体温大约３７度左右？”，“有”，老头答道，“又没有规律呢？什么时间发烧？”“下午４点之后，一直到晚上１２点”，“又没有睡着以后还出汗比较明显呢？”，“有这种现象，常常把内衣都湿透了”，“以前有医生问过这些吗？”，“没有，只是让做各种化验、检查”，“我可以初步告诉你，你的老伴目前不考虑胆囊癌”，“太好了！”，老头有些激动，“但是你老伴目前考虑肺癌和结核两种可能性，我还需要给你们开一项检查，你们的报告暂时需要扣下来，等你把结核检查的结果拿来，我再给你发报告”，“我们等着看病，能不能早点出报告”，老头显然不愿意再化验了，“为了给你们负责，为了报告更准确，必须要做这项化验”，“其实，我完全可以按时给你们发报告，把我认为的结果写出来，但可能会犯诊断错误，影响你们的治疗”，一说到影响治疗，老头不再坚持。我让门诊医生开了结核相关的几项抽血检查，让结果出来后第一时间拿来给我。通过问诊，我已经坚定了多发结核的诊断，就等着更重要证据的支持。

３天后，结核检查的结果出来了，如下图：

结核的检查都是阳性结果，我扣了３天的报告终于可以按照结核去发了。后来，我还不放心，让患者去结核病院进一步治疗。后来结核病院做了腹膜病变的穿刺活检证实就是结核，患者进行了正规的抗结核治疗，后续的电话随访患者已经康复。

从这一例患者中我们得到的教训是，第一是问诊的重要性，一定要全面仔细的问诊，才可能避免诊断错误、少走弯路；第二是不能迷信单纯一种检查，比如本例，临床医生只通过ＣＴ，就给患者戴上了胆囊癌的帽子；第三，遇到难以诊断的情况，一定多寻找更多的证据支持，不要轻易的下诊断，宁愿扣留３天报告，也要得出更准确地报告；第四，要真诚的与患者沟通，获得患者的积极配合，才能最终找到病因。

作者：西京PET老王（新浪微博）医院副主任医师

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