NEJM拯救甲状腺癌,外科医生请克制

尖锐湿疣专家刘军连 http://m.39.net/news/a_9380844.html

导读

7月25日，新英格兰杂志（NewEnglandJournalofMedicine，NEJM）发表了一篇名为"SavingThyroids—OvertreatmentofSmallPapillaryCancers."的文章。

这不是学者第一次强调甲状腺癌的过度诊断和过度治疗了。只是这一次，文章作者的态度更坚决。

过度诊断不容忽视

今年预计有50,多名美国人被诊断为甲状腺癌，这是25年前确诊人数的3倍，其中大部分为女性患者。

尽管诊断率高了，但甲状腺癌的死亡率仍跟过去一样（年和都是0.5/10万）。这就是影像技术发展带来的一种新的“流行病”——微小乳头状甲状腺癌过度诊断。

过度诊断占韩国甲状腺癌病例的90％，占美国、意大利、法国和澳大利亚的80％，占日本、北欧国家、英国的50％。

去年JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg也发表过一项队列研究，指出对于低危患者，相比立即手术，动态监测是更好的选择。

仅仅医生支持对低危的乳头状甲状腺癌进行主动监测还不够，有些患者还是宁愿接受手术，切除肿瘤，把所有的复发风险扼杀在摇篮里。那么，在这种情况下，我们应该思考另一个问题——甲状腺切除的程度。

本可避免的终生影响

目前，大约80％的局部乳头状甲状腺癌（直径≤2cm）患者接受甲状腺全切术，但这些微小的肿瘤既不会导致临床症状也不会导致死亡。

甲状腺全切有可能导致双侧喉返神经受损，且所有甲状旁腺受损几率增加，这会导致甲状旁腺功能减退。成千上万的患者可能终生面临发声问题以及需要甲状腺激素替代治疗，这本可以避免。

而切除一半的甲状腺会减少这些伴随一生的手术并发症风险，越来越多的证据表明腺叶切除不会增加甲状腺癌死亡风险，甲状腺叶切除是更好的选择。

尽管如此，在过去的25年里，美国有15万女性和5万男性患有低风险的微小乳头状癌患者进行了甲状腺全切除术。

过去的认识让今天的患者买单

梅奥诊所的Morris教授，也是美国甲状腺协会（ATA）的前主席，对文章发表了评论，他说：“过度诊断导致过度医疗，这一点争议很少，但我们可能需要让更多人知道‘有时治疗比疾病更糟糕’”。

在年ATA最新指南中，对于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗，ATA建议对小于4cm的分化良好的低风险小乳头状癌患者进行主动监测和甲状腺叶切除术。相比于之前的指南（自年起，ATA建议甲状腺全切除术适用于任何大于1cm的分化良好的甲状腺癌），这是一个明显的变化。

年5月有一项针对ATA指南发布后的实践调查研究，该研究发现，在指南实施后，甲状腺切除术的发生率明显下降。在以色列耶路撒冷的三级医疗中心，甲状腺全切除率从61.0％下降到31.4％，在接受初始甲状腺叶切除术的患者中，完全甲状腺切除术的发生率从74％降至20％。

但是NEJM这篇文章的作者Welch和Doherty仍然觉得这个下降速度不够快。

传统的实践和监测策略是针对高风险患者设计的，不过随着对肿瘤的认识增加，这种减法在其他瘤种同样是趋势，包括早期微小的乳腺癌、前列腺癌、肾癌和肺癌。

医疗护理说减就减确实很难，减少过去的错误治疗却让今天的患者感到不安。告诉患者“您这个是癌症，但是不需要手术”，这挑战了人们的固有观念。而且不论是患者还是医生，都会产生治疗不足的焦虑。

我们能做什么努力

目前甲状腺全切术滥用的原因有多方面，最令人无能为力的是，不是因为临床证据不足而是医生缺乏改变的动力。可能是基层医生知识受限，没有获取最新的指南；也可能是因为外科医生对自己太自信了，低估了手术并发症的发生率。

要想让医生改变目前的临床实践，只能让医生和患者消化这些证据，并真正地接受它。不幸地是，这个步骤需要很长的时间。纵观医学发展，每一次改革都很艰难。

解决过度治疗的首要措施是减少过度诊断，比如减少甲状腺结节不适当的活检。这一步，医院的医生和患者反复宣传和沟通，甚至与行政管理、支付模式等配套措施也有关系。

当然，最重要的是，我们需要更好的预测方法，帮助患者明确预后。毕竟，面对生命，杞人忧天是常情。

????参考文献：

[1]PuttingtheBrakesonThyroidectomy-Medscape-Jul26,.

[2]WelchHG,DohertyGM.SavingThyroids—OvertreatmentofSmallPapillaryCancers.NEnglJMed;:-.DOI:10./NEJMp.

[3]TuttleRM,FaginJA,MinkowitzG,etal.Naturalhistoryandtumorvolumekineticsofpapillarythyroidcancersduringactivesurveillance[J].JAMAOtolaryngology–HeadNeckSurgery,,(10):-.

NEJM拯救甲状腺癌,外科医生请克制

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