肝肾囊肿应首选穿刺硬化治疗章建全
随着超声检查的普及，越来越多的肝、肾囊肿被轻易地发现。其中多数为偶然、意外地发现，真正因有症状而专门就诊的囊肿患者确实较少。然而，对于绝大多数患者来说，一旦获悉自己患上了肝、肾囊肿，便就此在心头反反复复地盘算起来：囊肿们是怎么来的、它们对我的健康会造成怎样的不利影响、如何消除它们？
一.肝、肾囊肿是什么？
囊肿是由完整的纤维组织围成的封闭的空腔性结构，形似囊袋，腔内充满液体。这层纤维组织通常比较菲薄，在其最内层为若干扁平的上皮细胞彼此连接成一层膜状结构，如同涂料粘附在墙壁上一样。上皮细胞层与纤维组织层之间有纤细的毛细血管，负责滋养上皮细胞。上皮细胞具有分泌液体的作用，液体积聚在封闭的囊腔内，称为囊液。囊液的最大特点是含有较丰富的白蛋白，也含有与血浆内近似的电解质NaCl等。绝大多数情况下，囊液为无色透明状，肝囊肿尤其如此。有时可呈淡黄色，在肾囊肿相对多见一些。少数情况下，囊液可呈咖啡色，系来自囊壁毛细血管的出血，经过较长时间后使然，又称为陈旧性出血。偶尔，肝囊肿液体还呈淡墨绿色，可能源自胆管内胆汁的渗透。迄今，关于肝、肾囊肿的准确发病机制尚无定论。因此，也就没有可靠的预防方法。
二.肝、肾囊肿最主要危害有哪些？
囊肿的危害首先是占位效应。囊肿占据了所在脏器的一定空间形成占位效应，即对周围的组织结构产生直接的机械压迫作用。压迫程度随囊肿体积增大而加重。受到挤压后，原本正常的肝、肾组织发生萎缩、缺血，甚至可以影响肝、肾功能。某些囊肿位置比较表浅，容易对周围的器官产生挤压，比如胃受到挤压时容易使人产生饱胀感，影响进食。肾脏囊肿容易向外突出或向内挤压肾盂，囊肿较大时可致明显的腰酸、背痛感觉，严重者可致患者生活起居明显受限。囊肿腔内液体积聚，有时可以发生化脓性感染，导致患者出现感染症状。由于囊壁毛细血管脆性增加以及肝脏合成凝血因子的功能受到影响，囊腔内发生出血者并不少见。陈旧性出血可以增加化脓性感染的机会。很多人十分担心囊肿破裂，其实是有些多虑了。临床上真正发生破裂的囊肿非常少见，除非受到外界暴力，如撞击、摔落、挤压等，此时囊肿破裂的危险远不及其他脏器损伤导致的出血、感染等风险大。所以，我们并不是担忧囊肿破裂而建议患者接受治疗。
三.肝、肾囊肿的常见类型有哪些？
病理学上对囊肿的分类更多的是从疾病的形态学和遗传性角度加以考虑，从而就有了单纯性肝或肾囊肿、多囊性肾病或肝病等称谓，它们的本质显著不同。单纯性肝、肾囊肿通常数目较少，为1枚或多枚，囊肿仅仅占据肝肾一隅，绝大多数情况下并不导致肝脏、肾脏体积的明显增大，不会引起患者腹部膨隆；对肝肾实质的破坏甚少，几乎不会引起肝肾功能损害和高血压等。它们即便具有遗传性，遗传度也不高，具有较明显的散发性特征，也就是说一人发病，其家族亲属未必会发病，而且发病没有什么规律。超声等医学影像检查手段的普及使用，明显地提升了肝、肾囊肿的意外检出率和诊断率。在多种因素共同影响下，肝、肾囊肿日益成为临床常见病和多发病。
在肝肾囊肿队伍里有一群人的囊肿被称为多囊性肾病或肝病（俗称“多囊肝”、“多囊肾”），它们是缘于常染色体某个位点上的基因缺失或移位等异常而起病，具有高度的遗传性，具有十分典型的家族性发病特征，往往一个家族中的几代人可连续发病、多人发病。父母发病、自己发病、子女发病的情况也不罕见。以前兄弟姐妹人数众多的家庭中可以姐妹兄弟数人同时发病，几乎可以摧毁一个家族。以致于现在逐渐出现这样一种现象：婚前体检时一定要做一次较为全面的超声检查，了解一下自己和未来的配偶是否有“多囊肝”或“多囊肾”，因为年轻的准父母们深知此病的“不好惹”，唯恐将此疾病传给下一代。笔者在工作中经常遇到父母与子女皆病的悲摧场景，往往数日无以舒怀。
多囊肝、多囊肾常常合并存在，有时还会合并有多囊脾脏和多囊胰腺。发生病变的肝肾内部布满了成百上千的大大小小囊肿，囊腔内为富含蛋白质的液体，由于正常的肝肾结构被囊肿取代，肝肾血管受到囊肿的挤压而发生供血障碍，多重因素叠加，相互恶性循环地损伤肝肾功能。体积巨大的肝肾，挤压腹腔内其他脏器，令患者饱受腹胀、腹痛之痛苦，严重地损害患者的生活和工作能力（如照片所示）。
四.肝、肾囊肿的检查与诊断手段有哪些？
如上图所示，患者的腹部膨隆十分明显，但是即便如此，如果没有影像学检查而仅凭医生的肉眼所见和触诊所及，还是难以确定导致患者腹部膨隆的腹腔内疾病到底为何及其程度与范围之究竟。何况更多的肝、肾囊肿尚不至于导致图中所见的改变。因此，医学影像检查是肝、肾囊肿最为重要和必须的检查与诊断手段。包括核磁共振成像、X线CT成像、超声成像等。超声因其简便、快速、动态、准确而成为最常用的方法，对小囊肿更为合适。通过超声等影像检查，可以迅速明确是单纯性肝、肾囊肿，抑或多囊肝、多囊肾；明确囊肿的数目、大小、位置、合并出血否、合并化脓否、合并实质性肿瘤否；了解囊肿对肝肾本身以及周围的胃肠、下腔静脉、膈肌等压迫与破坏程度。
五.肝、肾囊肿治疗的核心是什么？
治疗肝、肾囊肿有两个核心要点，即取出囊液以消除占位效应和破坏囊壁内皮细胞以断其继续分泌液体的功能。一切治疗手段都应紧密围绕这两个中心点。
六.肝、肾囊肿治疗应该如何选择？
迄今为止，尚无有效的内科药物可阻断囊肿内皮细胞的分泌功能或者促进已有囊液的吸收。外科性干预是囊肿的主要治疗选择，其中尤以超声引导下穿刺抽液联合无水乙醇硬化治疗应用最为广泛。该项治疗技术在切合囊肿两个治疗核心要点的同时，还具备了精准和超微创的优势。大量临床研究证实，经皮穿刺抽液联合无水乙醇硬化治疗具有确切、可靠的效果。尽管核磁共振成像、X线CT等影像技术也可以引导穿刺治疗过程，但是远不及超声引导的简洁、方便、快速，这一点早已获得影像学界医师们的共识。
超声引导下囊肿硬化治疗过程中超声影像的重要作用体现在准确地引导穿刺针、动态监控随着囊液被抽吸囊肿壁塌陷的实景、硬化剂被注入时在囊腔内的分布过程，是囊肿硬化治疗重要的技术辅助措施。肝、肾囊肿内囊液由囊壁细胞分泌产生，因此仅对囊液进行抽吸很容易复发，采用硬化治疗使囊肿壁血管和淋巴管腔闭合，囊壁上皮细胞与硬化剂结合后，可使细胞蛋白质凝固变性，细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔凝固、硬化、粘连闭合，最后吸收消失。此种方法安全、微创、便捷、已为广大患者接受，目前已由肝肾囊肿的辅助治疗方法上升为主导性治疗方案。
硬化剂对囊肿内衬细胞的化学消融作用是囊肿硬化治疗的核心环节。硬化剂是影响疗效的主要因素，也是副反应或并发症的主要起因。迄今国际上尚无统一采用何种硬化剂的标准，既往临床实践和文献报道应用最早也是最多的硬化剂当属无水乙醇。提高无水乙醇硬化治疗效果的关键在于注射后不是被动地静置在囊腔内，而是应该通过反复地抽吸冲洗使得乙醇全体在囊腔内旋动起来，充分地与囊壁内衬细胞接触，提高无水乙醇的治疗效率。囊液内的蛋白质遇乙醇时可迅速凝固而附着在囊壁的表面，阻隔乙醇与囊壁内衬细胞的接触，降低硬化效果。因此，在注入乙醇之前先用生理盐水冲洗囊壁上的蛋白质，可以有效地减少这种干扰作用，提高治疗效果。
使用无水乙醇硬化治疗肝、肾囊肿，最常遇见的不良反应是刺激性疼痛，其程度因人而异，严重者可发生虚脱，需要急救。究其原因，最可能是乙醇直接刺激了分布于囊肿内壁的上皮层或/和其下方纤维层上的痛觉神经末梢，痛觉神经末梢分布多寡以及痛觉域大小的个体差异导致了疼痛程度的差别。由于乙醇的注入量远少于囊液量，因此乙醇渗漏至囊腔外刺激腹膜的可能性相对较小，除非所用乙醇量接近囊液容积。为了减轻疼痛，在注射乙醇前向干瘪的囊腔内注射2%利多卡因溶液通常可以降低和缓解痛觉。
尽管无水乙醇价廉物美、疗效明确，但是目前国内适合肝、肾囊肿治疗的安瓶封装的灭菌无水乙醇已经告罄。许多患者与医生一样对此感到十分焦虑，因为需要治疗的囊肿患者实在太多了，患者的心情实在太迫切了，尤其是多囊肝、多囊肾。
目前，已有文献报道使用新型硬化剂“聚桂醇”治疗肝、肾囊肿获得成功。聚桂醇最早用于治疗食道胃底静脉曲张和大隐静脉曲张，是针对静脉血管出血的硬化治疗剂，其主要使用方法有静脉周围注射和静脉内注射。静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉；静脉内注射后可损伤血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管。聚桂醇本身具有局麻药的局部镇痛作用。实践表明，聚桂醇对肝肾囊肿的硬化治疗效果完全堪比无水乙醇，有效率达%（囊肿缩小50%以上）、治愈率达78%（囊肿消失）。使用聚桂醇时患者几乎没有发生剧烈腹痛和头晕、呕吐、心悸、胸闷、皮肤潮红、全身疲软等无水乙醇常见的不良反应，与国外文献报道的副反应程度非常相似。如此，便大大地提高了患者的舒适度和对聚桂醇的接受度。
七.肝、肾囊肿穿刺有哪些困难？
超声引导下穿刺治疗的首要前提是必须有清晰可见、安全可达的穿刺路径。这条穿刺路径从皮肤穿刺点开始，经过皮下组织结构，到达肝肾囊肿，路径上必须能够回避重要的血管、脏器等。肾脏上极内侧和肾门部的囊肿是穿刺路径干扰较多、风险较大的特殊情形。但是，对于经验丰富的介入超声医师而言，多方位、多切面、多角度扫查囊肿，多数是可以找到安全的路径的，穿刺针纤细，只要有2~3mm的穿刺窗口即可，因此与采用其他外科干预措施一样，介入医师的技术水平、决断能力是同样非常重要的。当然，如果的确不可为，介入医师一定会向患者详细说明的。相比之下，肝脏囊肿几乎不存在较大困难。
八.肝、肾囊肿应该注意哪些假象？
任何事物都可能有其假象，尽管现代医学影像技术已经相当先进与发达，但是疾病的复杂性以及各种技术自身的局限性，需要医生们保持高度的警惕，以防假象的陷阱。肝、肾囊肿里确有一小部分是假性囊肿，尽管它们貌似囊肿，但只是一些与胆管相通、与肾盏相通的假性囊肿，这类假囊肿的最大危害在于麻痹和误导介入医师使用硬化剂，硬化剂通过囊腔进入与之相通的胆管和肾盂、输尿管，导致严重的破坏作用，发生难以预知的后果。为加强防范，一方面应该在穿刺治疗术前对囊肿进行全面的检查评估，不能抱有“囊肿是小Case”的轻率思想；另一方面，应有穿刺术中深入查明真相的“防火墙”。笔者于年在国内率先构建的胆道、尿路超声直接造影法（又称非血管超声造影）便是一张效果极好的“堵漏网”。此外，对于肝、肾囊肿还需要高度警惕囊性癌肿的可能，尤其是肾脏囊性肾癌常常潜伏在囊肿中，给医患双方挖了一个易陷的陷阱。囊性癌肿必须实施恶性肿瘤的治疗。
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