妊娠合并卵巢肿瘤

一、病例介绍

患者30岁，已婚未育。年体检时发现盆腔肿块约2-3cm（具体不详）。

.10.28停经50天我院B超提示：早孕，子宫左后方见无回声，65*53*44mm。.12.31我院复查B超提示：单胎臀位，子宫后方见混合回声，范围**89mm，部分实质。检查CA:.7U/ml，CA:U/ml，CEA:.4ug/L，AFP:49ug/L,CA:.2U/ml。查盆腔MR平扫提示：卵巢来源的恶性肿瘤首先考虑，大量盆腹腔积液，将病情与患者及家属充分沟通，要求继续妊娠，故完善检查后于.1.23孕19+周行剖腹探查术，术中见淡黄色腹水共约ml，探查上腹腔、肝、脾、胃、肾、横膈、阑尾、大网膜等未见明显转移病灶，盆腔淋巴结未及明显肿大，子宫增大如孕5月大小，右附件外观未见明显异常，左附件见多房囊实性包块直径约15cm，位于子宫后方，表面光滑，囊肿表面外突一肿物，直径约12cm，血红色，组织结构不清晰，未见明显包膜。术中切除左附件。剖视左附件囊肿，多房，部分为实性鱼肉样组织，质地酥软，内含乳白色脓样分泌物及血性分泌物。术中冰冻：“左”交界性卵巢粘液性囊腺瘤，局部癌变可疑，请等石蜡。腹水：疑少量恶性肿瘤细胞。术中家属谈话后要求仅行左附件切除，了解术后病理升级需补充治疗可能。术后病理：“左”附件：左卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤，局部腺癌。

术后诊断：卵巢粘液性乳头状囊腺癌IC期，补充静脉化疗四个疗程（安素泰+顺铂）。末次化疗时间：年4月10日。化疗过程中，患者无骨髓抑制及严重的其他化疗副反应。随访肿瘤标志物较术前明显下降。5月25日孕36+4周行子宫下段剖宫产术，手术顺利，分娩一名男婴，体重g，Apgar评分10分，胎儿无畸形。同时行肿瘤分期手术（全子宫+右附件切除+盆腔淋巴结切除+大网膜切除+阑尾切除术），术中探查肝胆胰脾肾未及异常，盆腔淋巴结未及肿大，右卵巢囊性增大直径约5cm，术中腹腔冲洗液未见恶性肿瘤细胞，手术顺利。术后病理：右卵巢粘液性囊腺瘤，子宫、右输卵管未见明显异常，大网膜、阑尾慢性炎，盆腔淋巴结未见癌转移（0/21），胎盘未见明显异常。术后一月随访肿瘤标志物正常。术后继续补充静脉化疗。共计化疗8疗程。

临床诊断：妊娠合并卵巢粘液性乳头状囊腺癌IC期

二、讨论

1、妊娠合并卵巢肿瘤（良性、恶性）的发生率：1.5%－6.1%

由于大部分附件肿物是卵巢黄体或者生理性囊肿，因此可自然消退。对于直径小于5cm的肿物，自然消退的机率为71%～89%。一项针对名孕妇的研究显示，即使肿物大于5cm且超声提示回声不均匀，其消退率仍高达69%，然而对于非孕期的女性，小于8cm的肿物自然消退机率为61%。

2、组织病理分型：

良性95%-99%，恶性1%-5%，交界性1%-2%

其中畸胎瘤为95%，巧克力囊肿为80%，单纯性囊肿为71%，恶性肿瘤仅占0.8%。

3、辅助检查

盆腔B超检查是诊断卵巢肿瘤的首选。超声下提示恶性的征象有：囊壁增厚、囊壁结构异常、中隔增厚、实性结构、乳突样结构及肿物进行性增大。

MRI具有多方位、多层面成像特点，并有良好的软组织对比分辨率，可较好显示卵巢正常解剖结构及异常病变组织，对于卵巢肿瘤的恶性指标（乳头状突起、厚壁分隔、厚壁结节及其他实性成分、坏死和黏液、出血等）均能较好显示。在卵巢病变的诊断与鉴别诊断中具有重要作用。一项系统性定量分析表明，MRI区分良恶性卵巢肿瘤的敏感度、特异度分别为92%、85%。利用MRI评估卵巢癌的分期及转移病变的准确度为91%~95%，对局限于盆部的转移，MRI敏感度为98%，均高于CT和US。

卵巢恶性肿瘤的MRI特点包括：常可见卵巢恶性肿瘤侵犯双侧卵巢，多数为囊实性和实性肿块；形态不规则，实性成分不规则，采用增强MRI后可见实性成分明显强化。若肿块内见特征性脂肪信号及不规则钙化斑，采用增强MRI可凸现肿块内实性成分，若呈“棉絮样改变”，则提示为卵巢未成熟畸胎瘤；若MRI表现为盆腔内不规则实性肿块病灶伴盆腔内血管广泛迂曲扩张，同时伴或不伴腹水，则可提示为转移瘤或肿瘤术后复发。卵巢癌邻近组织易受侵犯及发生转移，表现为原发肿块与受侵犯组织界限不清，受侵犯组织与肿瘤组织MRI信号相同。卵巢癌发生盆腔、腹膜种植转移时出现腹水，MRI呈长Ｔ１与长Ｔ２信号，腹膜表面可见大小不等结节性肿瘤种植灶；若网膜或腹膜转移时，则表现为网膜及腹膜的局部固定，增厚的网膜及腹膜呈“网膜饼”样改变；若淋巴结转移，则表现为腹、盆腔大血管旁实性团块，呈圆形及中等强度信号。

卵巢肿瘤标记物如血清CA、AFP在妊娠期常会有波动，但其检测对妊娠期卵巢恶性肿瘤的诊断及监测仍有一定的价值。影像学检查结合卵巢肿瘤标记物对卵巢恶性肿瘤的确诊率会更高，但一定要注意每项标记物在孕期的变化规律。

对于附件肿物的良恶性评估有很多评价系统。常用的是RMI评分和ROMA指数。

4、并发症

卵巢肿瘤的主要并发症是：破裂、扭转及分娩梗阻、恶性肿瘤。

卵巢蒂扭转的机率为0.2%至15%不等，由于孕期子宫在腹腔内增大并上升，导致附件肿物移位，因此孕妇发生率更高，且多见于孕早期及孕中期。60%的扭转发生于孕10周至17周，而直径6-10cm的肿物发生扭转的机率增加2倍。对于大于10cm的肿物，反而不易发生扭转。

5、治疗

对于小的无症状的囊肿且超声未提示恶性肿物的，可行期待疗法。

手术指征：混合性包块提示恶性肿瘤者、扭转或破裂致血流动力学指标不稳定者、巨大肿物。

手术时间：最好选择在孕中期，避免孕早期引起流产，孕后期诱发宫缩。于24-34周手术者，可予类固醇类激素促进胎肺成熟。

预防流/早产：在产科预防孕妇早产常给予静脉滴注硫酸镁，美国食品和药物管理局（简称FDA）建议对于先兆早产保胎的孕妇硫酸镁的使用最好不要超过5～7天。基于此，硫酸镁的药品分类由A类变更为D类（示长期使用硫酸镁可能与胎儿和新生儿骨脱钙和骨折相关）。因此，美国妇产科医师学会继续推荐，在有合适的产科指征和适当治疗持续时间的情况下，可短期应用硫酸镁（一般小于48小时）。

手术方式：开腹/腹腔镜。腹腔镜手术对妊娠的影响，主要集中在手术麻醉、CO2气腹及电外科器械的使用三个方面。有关研究对比了采用全麻和腰或硬麻进行妊娠期手术的两组患者，认为只要选择得当，全麻对母胎预后的影响与对照组并无差异。综述了有关文献，结论是标准的腹压控制(12-15mmHg)、特殊的手术体位(左侧卧位)、合理的呼气末CO2分压(mmHg)以及的严格血压管理(血压波动在基础压20%内)是麻醉和手术成功的关键，并能大大降低孕母酸中毒及胎儿缺氧的风险。腹腔镜手术中普遍使用电外科器械，能有效地创伤止血及缩短手术时间。常用的单极电刀，因为操作时电流会在操作钳和下肢电-极板间形成回路，可能对胎儿造成不利影响，故在术中不主张应用，而双极电刀仅在局部两叶间产生电流及火花，对子宫和胎儿几乎不造成影响，是较为理想的手术器械。大量文献资料表明，妊娠期行腹腔镜手术是安全、有效的，可于妊娠任何时期进行。与开腹手术相比，并不增加术后流产、早产及其他并发症的发生风险。腹腔镜组在术中出血量、术后疼痛、镇痛药物使用、术后住院时间方面均优于开腹手术，而两组在手术时间、足月胎儿分娩率、剖宫产率及新生儿出生体重方面无明显差异。

6、妊娠合并卵巢恶性肿瘤的处理：

手术是目前主要的治疗方式，关键是手术的时机及范围。早年的报道多主张妊娠期卵巢癌的处理与非孕期相同，一旦卵巢癌的诊断明确，应立即行开腹手术，而不考虑妊娠周数及胎儿是否存活。而目前卵巢癌合并妊娠的处理则依据妊娠周数、卵巢癌分期和组织学类型、以后的生育要求以及患者及其家属对本次妊娠的期望。

妊娠早期：应建议患者终止妊娠，对于有强烈生育要求的患者，可严密观察到妊娠中期行手术治疗。手术应于妊娠16-18周进行。这期间胎儿已经完成主要器官的发育，且子宫敏感性低。可选择腹腔镜或开腹手术。术中密切监护、保持左侧倾斜位、术后充分止痛防止疼痛诱发宫缩、预防血栓和预防性抗凝。ⅠA期G1级上皮性癌，有生育要求者，只行患侧附件切除，对侧卵巢活检及盆腹腔冲洗液手术细胞学均为阴性，可维持妊娠至足月分娩。待分娩后随即行肿瘤细胞减灭术。

妊娠晚期诊断的卵巢癌：估计胎儿存活希望较大时可在剖宫产同时行肿瘤全面分期手术，对超过ⅠA期的上皮性癌应行肿瘤细胞减灭术，包括全子宫双附件、大网膜、阑尾切除，腹膜后淋巴结及转移灶清除术;对恶性生殖细胞或性索间质肿瘤，即使病变已有种植转移，为保留生育能力，可行患侧附件切除，保留妊娠子宫及对侧附件。

对于妊娠期间能否接受化疗，绝大多数学者出于对胎儿的考虑持否定态度。但Jameel等对14例接受化疗的妊娠妇女进行随访研究，其研究表明，在产科与肿瘤科医生适当的监护下，中晚期妊娠合并卵巢恶性肿瘤患者可接受化疗，并且对母儿是相对安全的。但因病例数较少，缺乏随机对照研究的证据，对于此类患者，需与患者及家属充分沟通告知风险，权衡利弊，慎重选择。孕期化疗影响作用的强弱依赖于孕周和所用药物的类型。胚胎着床起10天左右内接受化疗，为“全或无效应”。此后至孕8周（器官形成期），化疗有导致胎儿严重先天性畸形的风险。孕8周后，化疗的致畸作用随着孕周的发展而降低，孕早、中、晚期的风险分别为16%、8%、6%。与单药化疗相比，联合化疗的妊娠不良影响风险仅轻度增加（17%比25%）。如病情允许，化疗应推迟至孕中晚期进行。已有文献证实中晚孕期使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和紫杉醇等药物的安全性，但对胎儿的长期影响缺乏经验。

孕35周后或准备分娩前3周内不应进行化疗。化疗结束2周后分娩可使胎盘充分代谢化疗药，从而减轻新生儿肝肾负担。







































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