鼻腔鼻窦转移瘤的影像表现分析

本文原载于《中华放射学杂志》年第5期

与其他部位相比，鼻腔鼻窦转移瘤非常少见，临床表现和影像表现与原发肿瘤非常相似，包括鼻堵、鼻出血、面部肿胀等，术前常被误诊为鼻腔鼻窦原发肿瘤[1]，而原发灶却较隐匿。并且此类患者多被误诊为原发肿瘤行手术切除，经病理明确为鼻部转移瘤后，再查找原发灶，使临床治疗策略较被动，影响治疗效果。国内外关于鼻腔鼻窦转移瘤影像表现的报道较少，因此，笔者总结分析了本院10例鼻腔鼻窦转移瘤患者的临床及影像表现，以提高对此类病变的认识和术前诊断的准确度。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析年1月到年12月于我院诊治，并经病理组织学证实为鼻腔鼻窦转移瘤的10例患者的临床和影像资料。10例患者中，男8例、女2例；年龄48~80岁，中位年龄64岁。以诊断原发肿瘤时间开始，发现鼻腔鼻窦转移瘤的时间间隔为6～个月，中位时间为66个月；1例患者于肾肿瘤切除术后5、15和16年共发生3次鼻腔和鼻窦转移。10例患者中，1例肝细胞癌患者还发现了肺部和骨骼系统多发转移，发生3次转移的患者于发现第2次鼻部转移时还发现了肺部转移灶，其余患者均未发现其他部位转移病灶。

10例患者共12个转移灶，原发肿瘤分别为肾透明细胞癌6例（8个病灶）、肺腺癌2例（2个病灶）、结肠腺癌1例（1个病灶）、肝细胞癌1例（1个病灶）。12个转移瘤灶7个行手术切除，5个为穿刺活检证实。病理结果证实所有转移灶病理类型均与原发肿瘤一致。

二、影像检查

1.CT检查：所有患者均行鼻窦CT平扫，采用SiemensSomatomPlus4、GELightspeed16和PhilipsBrilliance64层螺旋CT扫描仪，同时行软组织算法和骨算法重建。扫描参数：管电压kV，管电流~mA，扫描层厚0.67mm，行横断、冠状及矢状面重建，重建层厚2.0mm，间距4.0mm，矩阵×；骨窗的窗宽、窗位分别为、HU，软组织窗的窗宽、窗位为、40HU。

2.MRI检查：所有患者均接受MRI平扫，其中9例患者行增强扫描，5例同时行动态增强扫描。使用GESignaExcite1.5T或SignaHDxt3T超导型MRI扫描仪，头部相控阵线圈。扫描方向包括横断面、冠状面和矢状面。平扫采用SET1WI，TR.0~.0ms，TE10.0~15.0ms；FSET2WI，TR3.0~4.0ms，TE80.0~.0ms；FOV18cm×px，矩阵×～×，激励次数2～4次；层厚4.0mm，层间距0.5~1.0mm。增强扫描包括横断面、矢状面T1WI和脂肪抑制冠状面T1WI，对比剂应用Gd-DTPA，采用高压注射器经静脉注入（0.1mmol/kg），注射流率为2.5ml/s。

4例患者行3TMRI动态增强扫描，采用肝脏容积加速采集（liveracquisitionwithvolumeacceleration，LAVA）序列，扫描参数：TR4.2ms，TE1.8ms，反转角15°，层厚3.2mm，层间距0，FOV18cm×px，矩阵×，选取肿块显示最大平面扫描，扫描范围包括整个肿块。共采集37个时相，每个时相扫描时间9s，共15个层面，间隔时间为0～2s，总扫描时间约s。1例患者行1.5TMRI动态增强扫描，采用三维快速扰相梯度回波（3Dfastspoiledspinecho，3DFSPGR）序列，扫描参数：TR8.4ms，TE4.0ms，共采集12个时相，扫描时间和间隔时间均为13s，总扫描时间约为s。

三、图像分析

在CT和MRI平扫图像上分析病变的部位、大小、骨质改变、形态、边缘、密度和信号特点（有无出血、坏死、囊变等）以及病灶对周围结构侵犯的范围。在MRI增强扫描图像上观察病变增强的程度，扫描结束后将原始图像传至GEADW4.5工作站，对动态增强扫描图像进行后处理。手动选取ROI，面积为30~40mm2，避开血管、囊变、出血和坏死区，利用FunctionTool工具自动测量动态增强扫描各时相的MRI信号强度并生成动态增强扫描曲线。时间信号强度曲线（time-intensitycurve,TIC）分为3种类型：Ⅰ型为持续上升型、Ⅱ型为平台型、Ⅲ型为流出型[2]。

结果

一、病变部位

3个病灶主体位于蝶筛区，即同时累及后组筛窦和蝶窦（图1~3）；2个病灶位于筛窦；2个病灶位于上颌窦（图4~6）；2个病灶为鼻腔转移瘤（图7，8）；2个病灶位于额筛区，即肿瘤主体位于额窦和筛窦交界区；1个病灶位于蝶窦。8个病灶伴有邻近结构受累，包括眼眶（5个）、颅底（3个）、鼻咽及后鼻孔（1个）、翼腭窝及颞下窝（1个）、上颌窦后脂肪间隙（1个）；发生于鼻腔（2个）、右侧上颌窦（1个）及筛窦（1个）的4个病灶未累及周围结构。

二、骨质改变

所有病灶均可见不同程度的骨质改变。其中11个以溶骨性骨质破坏为主，肿瘤越大骨质破坏越显著，发生于蝶窦、筛窦或二者交界区的7个转移瘤骨质破坏较明显（图1）；发生于上颌窦和鼻腔的4个转移灶位于窦腔内，骨质破坏较轻微（图8）；1个位于额筛区的转移瘤，溶骨和成骨表现并存，以成骨为主。

三、病灶形态、密度或信号改变及强化方式

所有病变边界均较清晰，圆形或卵圆形，肿块最大径1.3~px，平均（3.0±1.5）cm。CT图像上，与脑灰质比较，8个转移瘤病灶表现为密度较均匀的等密度软组织肿块（图1，7）；3个呈等低混杂密度肿块；1个由于明显的成骨反应呈等、高混杂密度影。在MRI图像上，最大径3.5cm的转移瘤9个，与脑灰质比较，上述病灶T1WI均呈较均匀的等信号（图5），T2WI呈等信号为主伴条片状高信号病灶8个（图3，4，8）、呈较低信号1个；最大径3.5cm病灶3个，T1WI呈等低混杂信号2个（图2），T2WI呈混杂高信号（图3），长T1、长T2信号区反映了病灶内囊变、坏死，1个病灶内可见液平面（图3）；另有1个病灶T1WI主体呈等低信号伴点状高信号，T2WI呈等高信号伴点状低信号，提示少量出血。

所有肿瘤均明显强化，T2WI高信号区在增强扫描图像上强化不明显，11个病灶呈不均匀强化，1个强化较均匀。动态增强扫描TIC曲线Ⅱ型1例，Ⅲ型4例。

讨论

一、鼻腔鼻窦转移瘤的发生和转移途径

国外文献报道，转移到鼻腔鼻窦最常见的原发恶性肿瘤是肾癌，其次为起源于支气管和乳腺的肿瘤等[3]。本组10例患者，原发肿瘤为肾癌6例，与文献报道基本一致[4]，反映了肾癌发生鼻腔鼻窦转移瘤的概率最高。肾癌易发生鼻腔鼻窦转移的机制尚不清楚[5]。肾细胞癌常通过体循环途径转移，对于尚未发现肝或肺部转移的患者，最可能的方式是经过Batson静脉丛或胸导管的淋巴转移途径[5-6]。

二、影像特征分析

国外文献报道，鼻腔鼻窦转移瘤最常见的部位是上颌窦，其次是筛窦和蝶窦，较少见的是额窦、鼻中隔和鼻甲[7-8]。本组患者中12个鼻腔鼻窦转移瘤，7个累及筛窦，并可同时累及周围多个解剖结构，其中肾癌占5例，反映了肾癌易于向筛窦转移的特性，具有一定特点。瘤体较大时可以累及多个窦腔的交界区，以蝶筛区最多见，还可以累及颅内和眼眶等结构。这种转移方式可能是由于肿瘤细胞随血流游走并滞留、嵌钝在血流缓慢的窦壁骨髓腔内或种植于黏膜，这种表现与眼眶壁转移瘤相似[9]。上颌窦和鼻腔转移瘤发生率次之，多为单发孤立性肿块，额窦转移瘤最少[7-9]，本研究结果与文献报道有所不同，可能是样本量都较小的原因。

本病肿瘤的骨质破坏较显著，5个病灶表现为肿块尚未充满所在鼻腔或鼻窦腔则产生明显的邻近骨质破坏的特点，即使肿瘤较小，在CT骨算法图像上仔细甄别，依然能够发现邻近骨质侵蚀破坏，有助于与良性肿瘤鉴别。该征象一方面提示肿瘤恶性程度高，另一方面提示肿瘤可能起源于窦壁骨质或黏膜。在CT和MRI平扫图像上，病灶表现为边界清晰的软组织肿块，缺乏特异性。CT上呈等或等低混杂密度，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂略高信号；较大的病灶内部可见囊变、坏死，仅1例病灶内可见少量出血。肿瘤血供均非常丰富，增强后呈中等度以上不均匀强化，5例行动态增强扫描患者中4例曲线呈速升流出型，1例速升平台型，都反映了肿瘤动脉供血高灌注的特点；由于病例数量所限，鼻腔鼻窦转移瘤动态增强扫描方式尚不十分肯定，有待于积累更多病例并测量动态增强扫描数据以进一步分析评估。

三、检查方法和鉴别诊断

鼻腔鼻窦转移瘤的特点是既有骨质改变，又有软组织肿块。因此需要同时采用高分辨率CT和MRI检查[9]，可以较好显示上述特点。

鉴别诊断主要与鼻部原发恶性肿瘤，包括原发恶性上皮性肿瘤，如鳞癌、未分化癌、腺癌和腺样囊性癌等，以及其他如淋巴瘤、黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤等鉴别，较小的肿块需与良性肿瘤鉴别。鼻部原发恶性肿瘤就诊时病变范围常常较大，可以占据某一个或多个窦腔，伴有骨质破坏；鳞癌在T2WI上常表现为低信号；腺癌或腺样囊性癌呈混杂略高信号；腺样囊性癌常具有沿神经跳跃性侵犯的特点[10]。虽有一些特点，但上述肿瘤与转移瘤鉴别诊断仍比较困难。淋巴瘤骨质破坏程度与肿块大小不成比例，即肿块较大而骨质破坏不明显，有助于鉴别[11]。黑色素瘤常表现为典型的短T1、短T2信号，强化程度不及转移瘤，鉴别诊断不难[12]；发生于嗅裂、筛窦的转移瘤需与嗅神经母细胞瘤鉴别，后者常有沿嗅神经向颅内蔓延的倾向。

总之，鼻腔鼻窦转移瘤临床表现不典型，影像学尚有一定特点，但是与原发肿瘤鉴别仍有困难。因此，当50岁以上患者以反复鼻出血就诊时，影像上表现为位于筛窦并累及多个解剖结构交界区、以骨质破坏为中心的富血供软组织肿块，对于无原发病史的患者，在考虑常见多发的原发肿瘤的同时，应考虑到转移瘤的诊断，尤其加强肾癌筛查；对于有原发肿瘤病史的患者，不论原发肿瘤病史时间长短，均应把转移瘤放到鉴别诊断的首要位置。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-15）

（本文编辑：高宏）

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