京协和病例讨论横膈子宫内膜异位症3例

作者：医院妇产科

宋楠

冷金花

朗景和

　　病例1

　　患者30岁，因痛经5年、进行性加重1年、不孕1年，于年12月入院。患者5年前开始痛经，进行性加重1年，视觉模拟评分(visualanaloguescale8，VAS)为8分，伴有慢性盆腔痛，经期伴右上腹隐痛、右肩部疼痛。患者平素月经规律，无经期胸闷、憋气、咯血等。妇科检查示双侧宫骶韧带增粗，有触痛结节。B超检查示子宫、双附件未见明显异常。CA：kU/L。胸片未见异常。

　　年12月17日行腹腔镜盆腔粘连分解+子宫内膜异位灶烧灼+病灶切除+官腔镜检查+通液术。术中子宫及双附件未见明显异常，阔韧带、膀胱腹膜反折可见多处紫蓝色结节，子宫直肠窝完全封闭;左、右两侧膈肌及右季肋区可见多个散在紫蓝色结节，最大直径1cm，右侧病灶数量多于左侧。见图1。由于操作困难，仅行部分横膈病灶双极电凝烧灼术。

　　图1腹腔镜下可见膈肌(a)、肝脏(b)；膈肌左、右两侧均可见内异症病灶(↑)，左侧病灶数量少于右侧。1A：右侧1B：左侧术后诊断：腹膜子宫内膜异位症(内异症)，横膈内异症，原发不孕。术后给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)3.75mg肌内注射，每隔28d注射1次，共3次，停药月经恢复后至今已随诊8个月，无痛经及经期上腹隐痛。

　　病例2

　　患者31岁，因发现左侧卵巢囊肿1年，于年4月入院。患者近1年来间断出现左下腹酸胀，查体发现卵巢囊肿，B超示左侧附件区7cm×5cm无回声区，内有散在光点。患者无痛经、经期胸闷、憋气、咯血等。CA。为：kU/L。胸片未见异常。

　　年4月26日行腹腔镜卵巢囊肿剔除+盆腔粘连松解+横膈内异症病灶烧灼+盆腔内异症病灶切除术。术中见盆腔充血明显，子宫外观未见异常，左侧卵巢囊肿商径8cm，与周围组织粘连;膀胱腹膜反折及双侧宫骶韧带可见紫蓝色结节，子宫直肠窝部分封闭;右侧膈肌可见1处紫蓝色内异症结节，直径0.5cm。

　　术后诊断：卵巢内异症，横膈内异症，腹膜内异症。术后给予GnRH-a治疗3个月，停药后自然妊娠，剖宫产时未见盆腔复发病灶。至今已随诊20个月未复发。

　　病例3

　　患者29岁，因原发痛经15年，发现生殖道畸形、双侧卵巢囊肿5个月。于年1月入院。患者15年前开始出现痛经，VAS为9分，有性交痛，慢性盆腔痛，无经期胸闷、憋气、右上腹痛。B超提示双子宫，子宫腺肌病。双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，直径4cm，左侧肾脏缺如。CA：kU/L。

　　年1月29日行腹腔镜双侧卵巢囊肿剔除+左侧阴道斜隔切开+盆腔内异症病灶烧灼术。术中见盆腔粘连严重，子宫、双侧附件、肠管包裹成团，子宫直肠窝完全封闭，右季肋区、右侧膈肌散在小的紫蓝色内异症结节，左侧上腹腔可见明显内异症病灶。

　　术后诊断：阴道斜隔，横膈内异症，腹膜内异症，卵巢内异症。术后应用GnRH-a6个月，停药2个月后月经恢复，无痛经。停药6个月后再次出现痛经，进行性加重，复查时发现左侧宫颈未见，考虑为术后粘连，左侧子宫与阴道再通可能性不大，建议手术切除左侧子宫。患者腹腔镜术后随访14个月后失访。

　　讨论与思考

　　内异症是育龄期女性的常见病，但横膈内异症却比较罕见。自年首次报道以来，陆续有散发的横膈内异症的报道。横膈内异症多发生于右侧膈肌，也可以双侧膈肌同时发生，单纯发生在左侧膈肌者极为罕见。本研究报道的3例患者中，2例病灶位于右侧横膈，1例位于双侧膈肌。请大家思考：

　　1.本次报道的3例患者发生横膈内异症的原因可能有哪些？

　　2.横膈内异症有哪些临床症状？

　　3.横膈内异症的诊治要点。

（来源：医脉通）

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