医考速记临床消化系统高频考点汇总下

肝硬化

一、病因：

a病毒性肝炎b酒精中毒c胆汁淤积d循环障碍e工业毒物或药物f代谢障碍g营养障碍h免疫紊乱I原因不明

二、发病机制：

a广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷

b不规则结节状肝细胞团形成

c汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔，假小叶

d肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。

三、病理：

a小结节型b大结节型c大小结节混合型

四、临床表现：

（一）代偿期：

乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻（间歇性）

营养状态一般，肝轻度大，质结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大

（二）失代偿期：

1肝功能减退表现：

（1）全身症状：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面无光泽

（2）消化道症状：食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差

（3）出血倾向和贫血

（4）内分泌紊乱：a雌激素增多表现

b醛固酮和抗利尿激素增多

c肾上腺皮质功能减损

2门静脉高压症：

（1）脾大

（2）侧支循环的建立

（3）腹水

（三）肝触诊：

五、并发症：

上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱

六、实验室检查：

1腹水：漏出液，并发自发性腹膜炎则介于漏出液与渗出液之间

2影像学：

七、诊断：

1诊断依据：

a病毒性肝炎、长期饮酒病史

b肝功能减退和门静脉高压症的临床表现

c肝脏质地坚硬有结节感

d肝功能实验阳性

e肝活检有假小叶形成

2鉴别诊断

八、治疗：

（一）一般治疗：

1休息

2饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化的食物，肝功显著损害或有肝性脑病先兆时应限制或禁食蛋白质，有腹水应少盐或无盐

3支持治疗

（二）药物治疗：

（三）腹水治疗：

1限制钠水摄入

2利尿剂：螺内酯和速尿联用，每日体重减轻不超过0.5kg

3放腹水加输注白蛋白

4提高血浆胶体渗透压

5腹水浓缩回输

6腹腔-颈静脉引流

（四）门脉高压手术治疗

（五）并发症治疗

原发性肝癌

一、病理：

1块状型：直径px以上，大于px称巨块

2结节型：直径不超过px

3弥漫型：有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝

4小癌型：孤立的直径小于75px或相邻两个癌结节直径之和小于75px

二、临床表现：

（1）肝区疼痛

（2）肝大

（3）黄疸

（4）肝硬化征象

（5）恶性肿瘤的全身表现：伴癌综合症（自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症）

（6）转移灶症状

三、并发症：

（1）肝性脑病

（2）上消化道出血

（3）肝癌结节破裂出血

（4）继发感染

四、实验室检查：

AFP：排除妊娠和生殖腺肿瘤基础上：大于ug/L持续4周；由低浓度逐渐升高不降；

在ug/L以上的中等水平持续8周

肝性脑病

肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

亚临床型：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能实验和电生理检测才可作出诊断的。

一、病因：

诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等

二、发病机制：

氨中毒学说

GABA/BZ复合体学说

假神经递质学说

色氨酸

锰的毒性

三、临床表现：

1前驱期：轻度性格改变和行为失常，应答尚准确，吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤

2昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，有明显神经体征（腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性）扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。出现不随意运动及运动失调

3昏睡期：昏睡和精神错乱，神经体征持续或加重，仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

4昏迷期：神志完全丧失，浅昏迷直至深昏迷，脑电图明显异常

四、诊断：

1严重肝病或广泛门体侧支循环

2精神紊乱、昏睡或昏迷

3肝性脑病的诱因

4明显肝功能损害或血氨增高

五、治疗：

（一）消除诱因：

禁用吗啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥，减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏可作镇静药代用。

及时控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿及放腹水

（二）减少肠内毒物的生成和吸收：

1饮食：开始数日禁食蛋白质，热量和足量维生素，碳水化合物为主，少用脂肪

2灌肠和导泻

3抑制细菌生长

（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

降氨药物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药

（四）肝移植

（五）对症治疗

1纠正水、电解质和酸碱平衡失调

2保护脑细胞功能

3保持呼吸道通畅

4防治脑水肿

急性胰腺炎

一、病因和发病机制：

胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物（噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类）

二、病理：

水肿型

出血坏死型

三、临床表现：

症状：

1腹痛：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射，水肿型3～5天即缓解，出血坏死型发展较快可引起全腹痛。

2恶心、呕吐及腹胀

3发热：中度以上，3～5天

4低血压或休克

5水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁出现代谢性碱中毒，重症有脱水与代谢性酸中毒，伴低钾、低钙

6其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性脑病

体征：

水肿型：上腹压痛，与主诉腹痛程度不相符，腹胀与肠鸣音减少

出血坏死型：急性腹膜炎体征，腹水征，Grey-Turner征，Cullen征

四、并发症：

1局部：脓肿、假性囊肿

2全身：消化道出血，败血症及真菌感染

3多器官功能衰竭

4慢性胰腺炎和高血糖

五、实验室检查：

1淀粉酶测定：

血：6～12小时升高，48小时后下降，持续3～5天

尿：12～14小时升高，持续1～2周

2空腹血糖10mmol/L反应胰腺坏死，

3血钙1.5mmol/L提示预后不良，暂时性低钙血症（2.0mmol/L）常见于重症急性胰腺炎

4低氧血症需注意ARDS

六、诊断：

拟诊出血坏死型：

a全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征

b烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状

c消化道大量出血

d低氧血症

eGrey-Turner征、Cullen征

f肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻

g腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水

h血钙降至2mmol/l以下

I与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降

JWBC18*/L，血糖11.2mmol/L（无糖尿病史）

七、鉴别诊断：

1消化性溃疡急性穿孔

2胆石症和急性胆囊炎

3急性肠梗阻

4心肌梗死

八、内科治疗：

（1）监护：生命征，腹部检查，WBC，淀粉酶，电解质与血气

（2）维持水电解质平衡，保持血容量

（3）解痉镇痛

（4）减少胰腺外分泌

（5）抗菌药物

（6）抑制胰酶活性

（7）腹腔灌洗

（8）处理多脏器功能衰竭

胰腺癌

症状：

1.腹痛：中上腹深部；持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，阵发性绞痛；仰卧时加剧；常有持续腰背部剧痛。

2.体重减轻

3.黄疸

4.其它症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、持续或间歇性低热、胰源性糖尿病

体征：消瘦、上腹压痛、黄疸、肿块、腹水

结核性腹膜炎

一、病理：

渗出型，粘连型，干酪型。

二、临床表现：

1.全身症状：结核毒血症、

2.腹痛：脐周、下腹，隐痛或钝痛，急腹症

3.腹部触诊：腹壁柔韧感

4.腹水

5.腹部肿块：粘连型或干酪型多见，常位于脐周

6.其它：腹泻常见，肝大

并发症：肠梗阻（粘连型），肠瘘（干酪型）

三、实验室检查：

1.轻中度贫血，血沉增快，PPD试验强阳性

2.腹水：草黄色渗出液、淋巴细胞为主

四、诊断：

1.青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核病证据

2.长期发热原因不明，伴有腹胀、腹痛、腹水和腹部包块和腹壁柔韧感

3.腹腔穿刺：腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性

4.钡餐检查发现肠粘连

5.PPD试验强阳性

上消化道出血

一、病因：

1.上消化道疾病

2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

3.胃肠道临近器官或组织的疾病

4.全身性疾病

二、临床表现：

1.呕血与黑便

2.失血性周围循环衰竭：

头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低

休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降，心率加快

3.血象变化：正细胞正色素性贫血，上消化道大出血后2～5小时，白细胞可升达（10～20）×/L

4.发热

5.氮质血症：血尿素氮持续升高超过3～4天者，若出血前血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭

三、诊断：

（一）诊断的确立：

1.早期识别

2.排除消化道以外的出血因素：

（1）呼吸道

（2）口鼻咽喉部

（3）进食引起的黑便

（二）出血量的估计：

5~10ml隐血试验阳性

50～ml出现黑便

胃内储积血量～ml引起呕血

一次出血量ml不引起全身症状

~ml出现全身症状

短期0ml出现周围循环衰竭

血容量明显不足：平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度15～20mmHg），心率

加快（上升幅度10次/分）

（三）出血是否停止的判断：

考虑继续出血：1.反复呕血，黑便次数增多，粪质稀薄，呕血变为暗红色，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进

2.周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降

3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高

4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

（四）出血的病因诊断：

1.临床与实验室检查

2.胃镜检查

3.钡餐检查

四、治疗：

1.一般急救措施：

卧位休息，呼吸道通畅，监测生命体征

2.积极补充血容量：

紧急输血指征：

a改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快

b失血性休克

c血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％

3.止血措施

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