胃肠道蛙粪霉病致类结肠癌表现

美国的Ilyas医师在BMCResNotes杂志上报道了一例侵袭性蛙粪霉病（basidiobolomycosis）导致的梗阻性直肠和盲肠肿块。此文增加了人们对胃肠道蛙粪霉病（GIB）的认识，这是一种很严重的疾病，但却可以完全治愈。病例介绍患者，男，56岁，高加索人，2型糖尿病史。主诉下腹部肠蠕动频度增加3个月，直肠区域疼痛1个月、急性尿潴留，偶有盗汗和自觉发热5个月。社区医师未能明确其症状病因。就诊时患者无发热，血液动力学稳定。体检显示右下腹压痛，无腹膜刺激症状。直肠指诊疼痛，沿直肠前壁可触及硬的结节性肿块。实验室检查显示白细胞增多、中性粒细胞和嗜酸细胞比例增高。腹部及盆腔CT和MRI检查：直肠和乙状结肠约16cm长区域肠腔明显变窄，肠周缘增厚（图1）。

损害向前延伸入精囊和前列腺，向后延伸入骶前区域。另一处炎症损害位于盲肠周围，长约6cm，肠系膜和阑尾继发炎性改变。后腹膜淋巴结包括髂外、髂总和主动脉周围淋巴结明显肿大。

图1.MRI示治疗前盲肠和直肠增厚

患者在南亚利桑那州居住28年，专业为考古和地质学，既往经常前往中东包括约旦和以色列。出现症状前1个月在其住宅内安装了洒水器。2年前曾接受过结肠镜检，显示有乙状结肠憩室炎。

内镜检查显示充血性肠周缘损害，从肛缘直至肛近端27cm（图2），病理组织活检可见明显的粘膜内嗜酸细胞浸润，无肥大细胞增多，未做出特异诊断。重复内镜检查及活检，无其它有价值发现。

图2.内镜检查示直肠乙状结肠区域充血性的易破碎损害

CT引导活检从盲肠、直肠及乙状结肠处损害获得更多标本，病理结果为肉芽组织形成的严重的急性炎症和纤维化，并有Grocott乌托洛品银染（GMS）证实真菌存在。

染色上真菌的形态学与蛙粪霉一致（图3）。未发现恶性疾病表现。

图3.巴氏染色直肠肿块细针抽吸的细胞，箭头处示宽的非孤立的真菌，由周边急性炎症包绕

口服伊曲康唑（mg2次/日）治疗，疼痛、便频和尿潴留症状明显改善。抗真菌治疗持续1年，并定期进行临床和影像学评估。

没有相应指南规定治疗的持续时间和治疗反应监测时间，该患每3个月接受一次MRI检查评估抗真菌治疗反应。患者症状持续改善，12个月后盆腔MRI显示损害接近完全缓解（图4）。

图4.MRI示1年抗真菌治疗后盲肠和直肠的增厚周缘接近完全缓解

讨论非恶性侵袭性结直肠肿物很少见，95%以上的侵袭性结直肠肿物都是腺癌。结直肠损害的非典型表现包括鳞癌、类癌、肉瘤和淋巴瘤。

排除癌症、肉瘤和淋巴瘤及其它可能原因，应考虑GIB可能。评估患者小肠、结直肠来源不清的肿块时应列入鉴别诊断，流行病区如美国的西南地区要尤其注意。

蛙粪霉病由蛙粪霉菌引起，属于腐生真菌，接合菌纲虫霉目，世界各地都可存在。

蛙粪霉病感染的临床表现为皮表和皮下损害，具体表现为肢体、躯干和臀部的硬质损害。该菌的感染主要是由小伤口或昆虫叮咬所致，无意识的摄入真菌污染的土壤、水果或蔬菜是GIB的常规感染途径。

生活在热带和亚热带地区是明确的风险因素，但尚未鉴定出GIB本身的风险因素。蛙粪霉病可能更好发生于男性，因为热带地区的男性更易沉迷于户外活动。

Vikram等发表的文章中描述了过去30年里的44例GIB，患者主要来自亚利桑那州和沙特阿拉伯。患者大多是因发展缓慢的非特异性症状和体征而行CT和内镜检查，诊断为腹部包块。

患者均无潜在严重疾病、免疫功能正常的男性。

常规实验室检查显示外周血嗜酸细胞增多，诊断通过组织标本培养得到证实。GIB可以累及结肠（82%）、小肠（36%）和肝、胆囊（30%）。84%的患者接受了手术切除肿块，并给予抗真菌治疗。

自年，亚利桑那州共有17例GIB报告，2例来自犹他州和佛罗里达州。研究显示GIB的潜在风险因素包括亚利桑那州较长时间居住史、消化性溃疡病治疗史、糖尿病、户外活动如园艺等。

SaudAlShanafey报告了9例儿童GIB，损害位置包括左结肠受累11%、右结肠受累33%、肝受累78%，弥漫性腹部疾病22%。

结肠受累GIB患儿接受了右或左半结肠切除。肝损害患者接受了部分肝切除。1例患儿肝脏多发小损害，抗真菌药物治疗成功。89%是男患儿，诊断GIB的中位时间为4个月。

临床表现通常包括腹部隐痛、发热、排便习惯改变、体重减轻和可触及的腹部包块。检查显示患者白细胞增高、嗜酸细胞增高、ESR和CRP增高。

2例弥漫性腹部疾病患者尽管接受了治疗，最终仍死亡。所有生存的患者均接受了长期的抗真菌治疗。GIB的治疗依赖临床表现。表现为肠梗阻的患者需要紧急手术以缓解梗阻症状，亚急性至慢性表现可以择期处理。虽然SaudAlShanafey等提出早期手术干预GIB可以避免并发症和死亡，但手术可能并不是必需的，尤其在临床表现并不是很紧急的情况下。

单独抗真菌治疗可以充分去除损害。如需手术，则手术要尽量保留肠道的正常功能和胆道连续性，有报道显示手术可以改善药物的治疗反应。推荐术后要密切随访，确保疾病已去除。随访期间的检查需根据临床表现和损害位置进行调整。盲肠、升结肠和直肠乙状结肠区域损害对治疗反应可采用腹部和盆腔MRI进行评估。治疗的持续时间尚未统一，大部分患者抗真菌治疗持续6个月到1年。Vikram等报告根据症状改善情况可以在治疗后3个月停止治疗。诊断蛙粪霉病需要组织培养蛙粪霉菌，但是也可以根据组织病理学做出经验性诊断。显微镜下该菌特征包括较少的、厚或薄壁的多形性菌丝，由嗜酸性物质环绕，称作「袖套状环绕」。蛙粪霉病抗真菌治疗的药物变化较大，经验性治疗可以从伊曲康唑或伏立康唑开始，但需要确认检查以确保疗效。

Taghipour等报告了1例GIB因脓毒性休克和呼吸衰竭死亡，即使改患者已诊断明确并进行了伊曲康唑及两性霉素B治疗。监测治疗反应可以采用CT或MRI，但没有明确的监测时间，推荐监测时间应根据各地和专家的经验进行。

总之，GIB是罕见的侵袭性真菌感染，可累及胃肠道和肝脏。早期诊断和恰当治疗，可治愈该病也可避免手术。如果GIB伴有肠梗阻，则需手术。了解GIB对早期诊断该病可减少因诊断不及时造成的死亡和并发症。

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