第四节妇幼泌尿常见临床症状
妇幼泌尿系统疾病，由于受患者自身诸多因素的影响，如：妊娠期妇女、婴幼儿，临床上现有大多数检查设备、尤其是放射性设备的应用受到较大限制，我们不能对该类人群采取普遍检查的方法来筛查其泌尿外科疾病，所以，临床医师根据妇幼泌尿疾病特有的一些临床症状和指征进行疾病的初步诊断就显得非常重要。事实上，大多数妇幼泌尿系疾病患者，都有一定的临床症状与体征，如：妊娠期妇女突发腰部阵发性疼痛或绞痛，并出现尿频、尿急、血尿等情况；婴幼儿反复出现不明原因发热、其它儿科疾病又不能解释患儿发热原因时。妇幼泌尿疾病特征性的症状与体征，给了我们发现并早期诊断妇幼泌尿系疾病的机会，这就要求我们妇幼泌尿外科医师对妇幼泌尿疾病的症状与体征有一个清楚的认识，更好的为临床服务。
一、泌尿系疾病常见临床症状
妇幼泌尿系疾病的发现，详细询问病史是一个非常重要的步骤，在接诊患者时，要询问和记述患者的各种体征与症状，尽可能祥细、准确，掌握患者的第一手资料，初步明确各症状之间的相互联系和发生顺序，为下一步的检查与诊断提供依据。
（一）全身症状
发热和寒战是泌尿生殖道感染最常见的全身症状。女性最多见于急性肾盂肾炎、尿路梗阻性疾病如尿路结石等；小儿反复不明原因发热要考虑尿路梗阻性疾病如：后尿道瓣膜、先天性肾积水等；男性小儿急性附睾炎睾丸炎亦较多见。尿路梗阻合并感染、并出现发热和寒战等症状，要警惕尿源性菌血症或脓毒血症的可能。发热也可能是肾脏、膀胱、睾丸肿瘤等疾病的临床表现之一。体重下降，血沉增快，红细胞增多等可能是肾肿瘤的肾外表现。糖尿病史、高血压史、用药史以及家族史等都是不可忽略的基本因素。
（二）疼痛
泌尿外科疾病的疼痛多属于自主神经性疼痛，疼痛范围较广泛，存在放射痛或牵涉痛，体格检查定位可能存在够准确的问题。一般来说，泌尿器官疼痛大多与泌尿生殖系空腔脏器内压升高、扩张、平滑肌痉挛以及实质性器官包膜张力增加有关。
1.肾绞痛肾脏位于肋脊角、腰部或上腹部，当发生肾脏炎症性疾病、肿瘤、结石等问题时，相应体表部位可出现持续性钝痛或绞痛，运动或震动可使疼痛加剧，系肾肿胀使肾被膜受牵张所致。早期肾肿瘤可不引起疼痛，晚期肾肿瘤除自身生长牵张肾被膜外，还可侵犯周围器官、腰肌或神经而造成严重的持续性疼痛。
2.输尿管疼痛输尿管疼痛主要表现为输尿管走行区的钝痛或绞痛。钝痛常与缓慢发生的尿路梗阻有关。绞痛为肋腹部突发性剧痛，呈阵发性，可向腰部、下腹部、股内侧和外生殖器等部位放射。患者往往被迫不断变换体位试图找到减轻疼痛的姿势。绞痛多见于输尿管结石，与结石在输尿管内移动有关。询问病史时，应注意绞痛与血尿出现的时间顺序，绞痛先于血尿多见于尿石症；而血尿先于绞痛，可能系血块堵塞输尿管管腔所致，对此应注意排除泌尿系肿瘤等疾病。
3.膀胱疼痛膀胱疼痛一般反映在耻骨上区腹部，膀胱充盈时疼痛更明显，排空膀胱后疼痛可部分或完全缓解。常见原因有急（慢）性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱结石、急性尿潴留、晚期膀胱肿瘤以及放疗造成的膀胱炎等。
4.阴囊区疼痛阴囊内容物病变引起的疼痛多见于附睾睾丸炎、外伤和精索扭转等，疼痛的范围通常比较局限，亦可沿精索向下腹部或腰部放射。对青少年的突发性睾丸剧痛，应警惕精索扭转的可能。对任何阴囊区疼痛，还要注意排除嵌顿性或绞窄性腹股沟斜疝。阴囊牵涉痛可由输尿管、膀胱三角区、尿道疾病所致，应注意鉴别。
5.阴茎疼痛多由阴茎海绵体的外伤或炎症以及尿道结石嵌顿等引起。急性淋菌性尿道炎和阴茎海绵体硬结症可致痛性阴茎勃起。阴茎持续性勃起亦可引起疼痛，系海绵体长时间充血、瘀血和缺血所致，可见于男性镰状红细胞病及白血病病人。
(三)肿块
肿块是泌尿外科疾病重要的临床体征，与肿瘤、结核、炎症、囊肿、积液等相关。
1.凡在患者腹部两侧发现肿块，都应与正常肾脏和肾脏病变相鉴别。因肾脏位置较深，只有体形瘦长的人在深吸气时偶可触及肾脏下极。位于肾脏下极的肿瘤或囊肿等病变，较上极更容易触及。触到肾脏的肿块，应注意肿块的大小、实性或是囊性、坚硬度、活动度、有无结节等。肾肿瘤性质多为坚硬，表面光滑或呈分叶状，早期肿瘤活动，晚期肿瘤浸润周围组织而固定。较大的晚期肾母细胞瘤、肾癌，肿块可以超越腹部正中线。肾积水和肾囊肿表面光滑，有囊性感。较大肾积水有时也可超越腹部正中线。
2.多囊肾往往为双侧性，有时在腹部两侧可触及表面有囊性结节的增大的肾脏。成人多发囊性肾病、肾小管硬化症，常有家族遗传性倾向。小儿腹部肿块以肾母细胞瘤和肾积水多见。儿童的腹壁较薄，因此肾脏触诊相对容易。在对新生儿进行肾脏触诊时，检查者只要将拇指放在前腹壁的肋下，其他手指在后部将肋脊角托起，一只手就可以很容易触及新生儿肾脏。对新生儿的肾脏触诊肿物作透光检查也有助于诊断。这种肿物一般来源于肾脏。可于暗处用一束冷光源放在背后肋脊角处。如果肿物充满液体或呈囊性，在前腹壁就有淡红色光透过肿物。当肿物不能透光，则高度怀疑肿瘤。小儿肾脏肿物多为囊性或良性，如多发性肾囊肿、肾积水。恶性肿瘤主要有Wilm瘤和神经母细胞瘤。肾脏损伤引起的肾周围血肿及尿外渗，在腹部或腰部可触及肿块和疼痛。肾下垂和游走肾，肿块移动度较大，前者在站立位时较易触到，后者往往在髂窝处触到活动的肿块。
3.下腹部触到的肿块，应注意可能是膨胀的膀胱。盆腔内的恶性肿瘤，隐睾恶性变等都可能在下腹部耻骨上触到肿块。盆腔肿块除经腹部检查外，还应经直肠或阴道行双合诊检查。
4.腹股沟部位肿物以疝最为常见，其特征为可还纳性肿物。其次为睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、精液囊肿、精索静脉曲张，除精索静脉曲张外，透光试验均可为阳性。睾丸肿瘤坚实而沉重。附睾、精索肿瘤极为罕见。附睾结核也较过去少见，早期附睾结核症状轻，发展慢，与慢性非特异性附睾炎难以鉴别。睾丸扭转多见于青少年，急性发病，常易与急性附睾炎相混淆。
5.阴茎头肿块是阴茎癌的主要特征。包茎内的肿瘤被包裹，早期如能行包皮环切或包皮切开，可以暴露病变，否则肿瘤不易被发现，直至肿瘤穿透包皮溃破，始被发现。在幼儿的包茎内包皮垢可形成白色小肿块，但一般与皮肤不黏连。在阴茎背侧海绵体肿块常系阴茎纤维性海绵体炎所致，阴茎有痛性斑块，阴茎勃起弯曲变形。尿道摸到的肿块，应考虑炎性斑块、尿道狭窄、结石、憩室、肿瘤等。
(四)排尿异常
排尿异常是指尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁和遗尿等，多见于下尿路（膀胱和尿道）疾病；也可由上尿路（肾和输尿管）疾病引起，如输尿管异位开口造成的尿道外尿失禁等。
1.膀胱刺激症状尿频、尿急、尿痛经常同时出现，被称为膀胱刺激症状，提示泌尿系感染。然而，当上述症状单独出现时，则可能各具不同的临床意义。
(1)尿频：正常人白天排尿3～6次，夜尿0～1次。白天每2小时至少排尿一次或夜尿2次以上，或全天排尿次数多于8次，即为尿频。泌尿外科疾病尿频的特点是排尿次数增加但每次尿量减少。可见于：①功能性膀胱容量减少：因膀胱受到炎症、结石、异物等病理性刺激所致；或因各种因素造成膀胱剩余尿增多，从而相对缩减了膀胱的容量，如膀胱出口梗阻性疾病；②结构性膀胱容量减少：见于结核性挛缩膀胱或间质性膀胱炎；③精神、心理性尿频：小儿与女性较多见，主要表现为日间尿频，除表现为排尿次数增加外，还可表现为多尿。
(2)尿急：是一种迫不及待要排尿的感觉，严重时可造成急迫性尿失禁，常见于尿路感染、膀胱尿道结石、输尿管囊肿、神经源性膀胱（逼尿肌亢进型）等。
(3)尿痛：指排尿时或排尿后尿道和膀胱区疼痛。可表现为膀胱尿道区的刺痛、胀痛、可伴有尿道灼热、针刺样痛感等。常见于急性膀胱炎、尿道炎、膀胱尿道结石等。通常尿道炎表现为排尿初疼痛；膀胱炎症或结石表现为排尿中或排尿后疼痛。输尿管末端结石、位于膀胱三角区的结石或肿瘤也可表现为阴茎头或尿道口疼痛。
2.排尿困难是指尿液排出受阻引起的一系列症状，如排尿等待、排尿费力尿流变细或间断、射程变短以及尿终滴沥等。常见于：①下尿路机械性梗阻，如膀胱颈梗阻、尿道狭窄以及尿道结石等；②下尿路动力性梗阻，如神经源性膀胱；③心理性排尿困难多发生于中年女性，与情绪不良有关。一般而言，女性排尿困难通常是由膀胱颈硬化症所致；儿童排尿困难可能与神经源性膀胱和后尿道瓣膜有关。
3.尿潴留急性尿潴留是膀胱内尿液突然不能从尿道排出，常伴有膀胱胀痛，与尿路机械性梗阻如：尿道狭窄、尿道结石等有关；慢性尿潴留指膀胱内的尿液不能完全排空，剩余尿大于20%，梗阻呈缓慢进展的过程，女性多与膀胱出口梗阻性疾病相关，小儿应注意神经源性膀胱引起的排尿功能障碍。尿潴留晚期可引起充盈性尿失禁以及双侧上尿路扩张和肾功能受损。
4.尿失禁尿液不自主地漏出，统称尿失禁。尿液流出道可以是尿道，形成尿道源性尿失禁；也可以是其他腔道如阴道，形成尿道外尿失禁。但是，我们通常所指的尿失禁主要是指尿道源性尿失禁。尿失禁分为三度，I度：不间断滴尿，浸湿内裤；II度：流尿，浸湿外裤；III度：流尿，尿液流至地面。尿失禁又可分为四种类型：
(1)真性尿失禁：多因尿道括约肌严重缺陷所致。病人站立时持续滴尿，平卧后通常会减轻甚至消失，可见于神经源性膀胱和前列腺手术引起的尿道外括约肌严重损伤等。膀胱阴道瘘病人的漏尿程度与瘘孔大小有关。输尿管异位开口于前尿道或阴道等亦可引起尿道外尿失禁，表现为持续性漏尿伴正常的分次排尿。
(2)充盈性尿失禁：又称假性尿失禁，是指因膀胱内有大量剩余尿或膀胱挛缩使膀胱内压超过尿道阻力时引起的溢尿，多见于前列腺增生症、神经源性膀胱和泌尿系结核。
(3)压力性尿失禁：是由于尿道括约肌力量减弱，当腹腔内压升高时，膀胱内压大于尿道阻力所致的漏尿。表现为平时无漏尿，只在腹压增加时（咳嗽、大笑、喷嚏等）有尿液随之漏出。常源于经产女性的盆底肌支持力减弱和膀胱尿道后角发生变化，偶见于男性前列腺手术所致的尿道外括约肌轻度损伤。
(4)急迫性尿失禁：指逼尿肌收缩亢进使膀胱内压超过尿道阻力所致的漏尿。病人有急不可待的尿意。见于膀胱炎症、膀胱挛缩和不稳定性膀胱。
5.遗尿是指小儿在熟睡时尿床。
(1)单纯性遗尿症：3岁以上儿童每周遗尿≥2次，排除其他因素所致排尿异常，是遗尿症的诊断标准，原因多为排尿中枢调节功能不完善，膀胱胀大不能在大脑皮层引起抑制排尿的正常冲动。
(2)症状性遗尿：约占3%与尿路感染、后尿道瓣膜及尿道狭窄等器质性病变有关。
二、泌尿系疾病尿液成分与容量改变
(一)尿液成分异常
指尿液的性状发生异常改变，重者肉眼可见，轻者须经实验室检验才能检出。
1.血尿指尿中含有过多的红细胞，是泌尿系疾病最重要的症状之一，按程度分为肉眼血尿和镜下血尿。每1L尿中混有1ml以上血液即可呈肉眼血尿；镜下血尿是指离心尿液每高倍镜视野中红细胞计数在3个以上。
(1)血尿来源：①肾小球性血尿：由肾前性疾病或肾小球性疾病引起，通常伴有蛋白尿、浮肿、高血压、出血倾向以及发热等全身性症状；②非肾小球性血尿：由肾小球后疾病引起，多表现为泌尿系的局部症状，常见于泌尿外科疾病。利用相差显微镜观察尿中红细胞形态，有助于鉴别这二类血尿。肾小球性血尿有变形红细胞或红细胞管型；非肾小球性血尿多无变形红细胞和红细胞管型。
(2)血尿定位：依据排尿过程中血尿出现的时间及血块的形态可对病变进行初步定位。初始血尿提示尿道或膀胱颈出血；终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道；全程血尿表明出血是来自膀胱颈以上的尿路。新鲜血尿伴有大小不等的血块提示膀胱出血；蚯蚓状血块是由输尿管塑形所致，呈暗红色，表明出血来自上尿路。
(3)血尿特征：年龄、性别和伴随症状对分析病因也极有帮助：①年轻病人血尿多因结石、感染、畸形和外伤所致；老年病人的血尿则可能提示肿瘤或前列腺疾病；②女性血尿一般与尿路感染、妇科疾病或月经污染有关；男性一般较少发生血尿，一旦出现血尿，往往提示有潜在性病变，须引起重视，尤其要注意排除恶性病变；③对于无痛性血尿应高度怀疑泌尿系肿瘤之可能；血尿伴肾绞痛多为尿石症；血尿伴单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾积水、肾囊肿或肾下垂；血尿伴下尿路梗阻症状见于前列腺增生症和膀胱结石等；原因不明的血尿称为特发性血尿，可能系肾血管畸形、微结石、肾乳头坏死所致。此外，应当将血尿与血红蛋白尿、色素尿和尿道溢血相区别。
2.脓尿是指离心尿液的显微镜检白细胞＞3个/高倍视野，多见于尿路的非特异性和特异性感染。根据排尿过程中脓尿出现的时间以及伴发症状可对病变进行初步定位。初始脓尿为尿道炎；脓尿伴膀胱刺激症状而无发热多为膀胱炎；全程脓尿伴膀胱刺激症状、腰痛和发热提示肾盂肾炎。膀胱结石与膀胱肿瘤等疾病合并感染亦可有脓尿。
3.乳糜尿因尿中混有乳糜液而使尿液呈乳白色或米汤样。乳糜尿既是一个临床症状，也是一个独立的病种，其发病机制是淋巴回流受阻造成淋巴管内压增高，严重时肾盂淋巴管发生破裂，结果使乳糜液流入尿中。乳糜尿静置后分为三层，上层是乳脂膜，中层是乳状尿液，下层是沉淀的红、白细胞和淋巴细胞。乳糜可溶于乙醚，故在尿中滴入乙醚，混浊尿液可变澄清，此试验可用来确诊乳糜尿。乳糜尿多见于丝虫病感染，偶见于腹膜后肿瘤、结核或外伤。
4.气尿指尿中含有游离气体，提示泌尿系产气菌感染或泌尿道与肠道之间存在瘘管。另外，泌尿系腔内器械检查也可使气体混入尿中。
(二)尿液容量异常
正常成人排尿量约－ml/24h，平均ml/24h。小儿尿量随年龄改变而变化。
1.少尿尿量＜mll/24h或17mll/24h，小儿＜10mll/m2·h为少尿。该数值是每天由尿中排出体内代谢产物所需的最低尿量。少尿分为肾前性、肾性和肾后性，在泌尿外科以尿路梗阻引起的肾后性少尿最多见。
2.无尿是指尿量＜mll/24h。持续性无尿见于器质性肾功能衰竭，表现为氮质血症或尿毒症。
3.尿闭即完全性无尿，多见于孤立肾合并结石或双侧上尿路结石所致的完全性上尿路梗阻。尿闭常在输尿管绞痛之后突然发生，但有时尿闭与多尿可交替出现。尿闭须与尿潴留相鉴别，尿闭是指膀胱空虚无尿排出，而尿潴留是指膀胱充满尿液但无法解出。
4.多尿是指尿量＞ml/24h，典型者每天排尿＞ml。在泌尿外科，多尿可见于急性肾后性肾衰的多尿期，系肾浓缩功能减退和溶质性利尿所致。
三、泌尿系疾病相关临床体征
上述症状往往不是单独出现，如两个或多个症状并存时，对诊断的方向有更大的提示意义。
(一)发热合并腹部肿块
婴幼儿反复出现发热，尤其是反复高热，又不能用常见的呼吸道和消化道感染来解释者，须注意有无泌尿系感染存在。如同时合并腹部囊性肿块，则往往提示先天性肾积水、先天性巨输尿管、巨大输尿管开口囊肿可能。肾积水肿块呈囊性、表面光滑，肿块可时大时小，有张力变化是先天性肾盂输尿管连接部梗阻所致肾积水特有的临床体征。巨输尿管有张力时，亦可在下腹部触及包块。如肿块为实性，则需警惕Wilm’瘤、腹膜后畸胎瘤等可能。Wilm’瘤为实性、质硬、活动、表面光滑或呈分叶状。畸胎瘤为实性或囊实性、质地较Wilm’瘤软。均应进一步行影像学检查确诊。下腹正中包块应考虑尿潴留、输尿管开口囊肿或膀胱肿瘤。小儿尿潴留合并感染时可出现发热，导尿后或排尿后包块消失，巨大的输尿管开口囊肿也可在排尿后缩小甚至消失，膀胱肿瘤则无改变。
(二)发热合并血尿
小儿发热伴血尿主要见于泌尿系统疾病，如肾结核、急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎等。也可见于其他全身性疾病如流行性出血热、钩端螺旋体病、亚急性细菌性心内膜炎、急性白血病、急性特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等。
1.肾结核有肾外结核病史，起病缓慢，出现血尿前常有较长时间的低热、乏力、纳差、消瘦、盗汗等全身症状，膀胱刺激症状和血尿较明显，尿液常呈酸性;
2.急性膀胱炎和急性肾盂肾炎患者，既往常有尿路感染病史，有膀胱刺激症状和脓尿，但血尿较少见，急性肾盂肾炎尚有肾区疼痛和叩击痛;
急性肾小球肾炎患儿病前常有链球菌感染史，无膀胱刺激症状，血尿常见，并有浮肿和高血压。
3.泌尿系结石合并感染时也可以出现发热、血尿表现，其中输尿管结石多同时伴有腰痛或小儿哭闹。膀胱结石则多伴有膀胱刺激症状。
4.一些全身性疾病在病程中也常可见到发热伴血尿的症状。但这些疾病的血尿一般都是一过性的，并且也不属于主要症状。根据全身症状和有关化验检查，一般不难作出诊断。
(三)发热合并尿路刺激症状
尿路刺激症状见于下尿路炎症、结石、血块、肿瘤、结核或异物等情况。一般下尿路感染、结石较少引起发热，如有下尿路症状合并发热需考虑肿瘤、结核等可引起全身症状的疾病。上尿路感染多数均有发热，往往为高热，但上尿路感染较少有尿路刺激症状。
(四)发热伴肾区疼痛
发热伴肾区疼痛主要见于女性急性肾盂肾炎、肾周围炎或肾周围脓肿。这些疾病在儿科临床虽不多见，但偶有发生。1.急性肾盂肾炎以女性多见。其发热的热型不固定，高低不一。腰痛多为钝痛或酸痛，程度一般较短，肾区皮肤温度不增高，局部也无红肿热痛等表现，触痛和肋背角叩痛较轻。可有尿频、尿痛、尿急，小便不畅等膀胱刺激症状。尿液检查常有大量白细胞，偶有红细胞及少量管型，清洁中段尿培养菌落计数＞/毫升有重要诊断意义。2.肾周围炎或肾周围脓肿在各年龄和性别均可发生。发热大多呈驰张型高热，腰痛常甚剧烈，肾区可有肿胀和皮肤温度增高，触痛和肋背角叩痛较显著，一般无膀胱刺激症状。小便常规检查无明显异常。肾周围脓肿时，超声波检查对诊断有重要意义。 在临床上发现女性或小儿患者发热同时伴有肾区疼痛时，一定要检查尿常规，以明确是否存在必尿系统感染。其次要根据情况进行肾脏B超等检查，以观察肾脏本身及周围的病变。
——南方医科大学附属佛山妇幼保健院刘国庆王剑锋
（稿件来源：刘国庆主编《妇幼泌尿外科学》人民卫生出版社第一章妇幼泌尿外科学基础）
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