报告子宫内膜异位症，不孕，卵巢低反

前言“中西妇科.病案分析”

“中西妇科.病案分析”是纽约中医论坛为海内外的妇科与生殖内分泌领域的同行而打造的交流平台。它将遵循中医的整体观和辨证论治，釆用现代语境，通过病案研究，探索中医妇科学的临床思路与方法学，让中西医专家们在思想火花碰撞中，找出一条继承和发扬中医妇科学的新路子。

中西妇科学术委员会成员

（按姓氏笔划顺序)

王山博士(美国旧金山自然疗法中心)

邓高丕妇科教授(中国广州中医医院)

刘子韬医学博士（美国纽约新希望生殖中心）

刘小玉医生（美国达拉斯传承中医研究中心）

沈晓雄医学博士(美国洛杉矶沈氏中医治疗中心)

孟芳茵医学博士（美国纽约爱因斯坦生殖医学中心)

郑国萍中医妇科学医学博士(美国纽约生殖内分泌自然疗法中心)

张爱娜医生(加拿大蒙特利尔结合医学中心)

倪张俊中医妇科学医学博士(加拿大安大略省汉博学院）

梁雪芳妇科主任医师(医院)

黃健玲妇科教授(医院)

黎小斌妇科主任医师(医院)

鸣谢：苏红博士（纽约中医论坛）

01

主讲人：梁雪芳主任

題目：子宫内膜异位症，不孕，卵巢低反应初诊日期：年7月1日患者：陈某某女34岁

主诉：結婚未避孕4年，不孕。现病史：年因双侧卵巢囊肿行双侧卵巢囊肿剔除术，术后病检提示为巧克力囊肿。术后未用药，年孕3月时右侧卵巢囊肿破裂行腹腔镜卵巢囊肿剔除术，术后病检提示巧克力囊肿。年因孕2+月稽留流产行清宫术。年10月12日患者再次因右侧卵巢囊肿急腹痛于我院行右侧卵巢囊剔除术+输卵管病损切除术(左侧)+盆腔粘连松解术，术后病理示左输卵管系膜囊肿，右卵巢子宫内膜异位症。年开始因不孕就诊于生殖中心，拟行IVF。曾3次取卵，第1次未取到卵，第2次取卵2个，未能配成胚胎，未能行胚胎移植。末次取卵时间为年5月15日，未取到卵。脸色黯滞，双颊黄褐斑，大便正常，睡眠欠佳，易醒。月经史：术前月经28-35天1潮，15天干净，量时多时少，色暗红。年术后开始出现月经先后不定期，量少，最多一天用卫生2-3片，色暗红夹血块，经行下腹隐痛，腰酸，经前乳房胀痛。Pmp5.31-6.2，lmp6.27-6.30。白带：偶见夹血丝，无阴道干涩。其他：已婚育，G4P1（年顺产1女）A3（年行人流术，、年因稽留流产行清宫术），否认肝肾疾病，否认内分泌疾病。舌脉：舌质淡暗，苔薄白；脉沉细妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，子宫后位，稍大，后壁不平滑，可扪及结节，触痛，双侧附件区未扪及明显异常。辅助检查：.9.30B超：窦卵泡3+1，FSH／LH=20.17／5.84，CA:38.02.5.4B超：左侧卵巢21mm×12mm，内见2个窦卵泡，右侧卵巢15mm×12mm，内见2个窦卵泡，双侧卵巢储备功能下降，左侧附件小囊。.5.14LH:10.80IU/LPRG:1.8nmol/LE2:.03pmol/L.5.16PRG:5.40nmol/LE2:.61pmol/L中医诊断：不孕症；证型：肾虛证西医诊断：继发性不孕，盆腔子宫内膜异位症，卵巢低反应阶段性结果：患者经一个月中药治療後怀孕，怀孕四个月后胎死腹中行引产术。

02

初诊（年7月1日）主要以中药调理为主，辨证为腎精不足，治以补肾益精为则，用方如下：

菟子丝20g女贞子20g黄精20g山药15g熟地20g杜仲15g盐山萸肉10g枸杞子10g白芍15g补骨脂15淫羊藿10g炙甘草10g；

第二诊（年7月8日）诉7月4日白带夹血丝，时下少量阴道出血。药后大便烂，2-3次，腰酸痛，舌暗红，苔薄白，脉细，予上方基础上去滋腻的熟地、黄精、女贞子，加党参、白术、金樱子、仙鹤草，加强健脾补气收敛止血之功；

第三诊（年7月22日）患者已无阴道出血，寐差。大便1-2次，不烂，舌淡红，苔薄白，脉细予上方去收敛止血之金樱子、仙鹤草，酌加沙苑子、桑葚子补肾滋阴养血；

第四诊（年7月29日）睡眠佳，乳房稍胀，下腹隐痛，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉细，用药上考虑此期为经前期，酌加枳壳、益母草、鸡血藤、酒川牛膝行气活血；

第五诊（年8月12日）月经未潮，乳房胀痛明显，下腹隐痛，胃纳欠佳，舌淡红苔薄白，脉滑细。自查尿妊娠试验（+），查血hcg：，孕酮：47.43；未见明显腹痛、阴道出血，治疗上予叶酸口服，黄体酮注射，中药以安胎为主，方药：菟丝子20g女贞子20g旱莲草15g山药15g党参15g盐山萸肉10g白芍15g续断15g砂仁10g生甘草10g；

第六诊（年8月26日）下腹隐痛，阴道无出血，胃纳差，大便正常，脸色黯滞，舌淡红，苔薄白，脉滑复查（8.19）血hcg：，（8.26）hcg：.4，孕酮：95.16;孕酮：84.56，B超：宫内活胎，如孕8周，予地屈孕酮口服，中药续补肾安胎为主，寿胎丸+四君子汤加减治疗。

第七诊（年9月2日）恶心，呕吐每天1-3次，口干，大便干，睡醒口苦，查hcg:，孕酮：79.，续予地屈孕酮口服；舌红，少苔，脉滑。

菟丝子20g女贞子20g旱莲草15g山药15g生地15g桑寄生15g白芍15g续断15g砂仁10g生甘草10g；苏梗15g

第八诊（年12月2日）：年10月31日因孕4+月胚胎停育在外院行行引产术，11月3日行清宫术。年1月27日夫妇双方行染色体检查示：丈夫46，xy，inv（7）（p13q22）。

03

1、补肝肾、益冲任为治疗卵巢功能低下的关键

冲为血海，任主胞胎，血海充盛，月事以时下，孕后任脉所主，胎有所系。故月经为冲脉主，故孕前主要责之冲脉。

《傅青主女科》：“经水出诸肾”，肾气、肾精充足，冲脉之血充盛，血海满盈，下注胞宫，妇女才能行经、孕育。冲脉衰少，则地道不通，月经停止，意味肾精衰竭，天癸耗尽。“肝为女子之先天”，“冲脉隶于肝”，肾藏精，肝藏血，精血同源互生，是冲脉血海的物质基础，肝还主疏泄，此功能正常，气机畅通，冲脉血海满之则溢，否则会瘀滞。

患者卵巢低反应，导致多次IVF取卵均未成功或无胚胎移植，治疗上先改善卵巢功能。对于卵巢储备功能不足、卵巢早衰、卵巢低反应，均与肾虚冲血不足、血海空虚关系密切，是产生本病关键因素。治以补益肝肾为主。

本例患者用女贞子、枸杞子、菟丝子滋补肾阴肾气，杜仲、淫羊藿、补骨脂补肾助阳，益精养肝，共为益肾治本；熟地、白芍、山萸肉滋阴养血柔肝，肝之得养得柔有序则冲脉得理；黄精、山药补气健脾，气能生血，气充血足，气行血行，助冲血行。全方共凑益肾养肝调理冲脉之功，以期肾精旺、肾气足、肝血充，太冲脉盛，故能有子。

2、中药治疗应顺应月经周期

出现卵巢功能减退后的中药治疗从补肾填精角度治疗，同时顺应月经周期，经后补益肝肾填补精血；经间期促使阴阳转化，用化瘀、善行的风药或辨证论治，順勢而为；经前期重阴则阳，以补肾阳为主治疗；月经期顺势而下，行气化瘀。

3、手术时机的决策

该患者多次卵巢子宫内膜异位症手术病史，可能是导致卵巢功能降低的主要原因，故子宫内膜异位症的手术决策值得临床医生根据病人的具体情况慎重决定，该患者2次手术均因急腹痛，卵巢囊肿破裂手术治疗。手术时尽量保护卵巢皮质，减少电凝止血也是对卵巢的保护。

4、胎死不下的思考

该病例妊娠至4月而胎死不下，从中医角度可见肾气还不够充养，气血不足以继续养胎，而致胎死不下。血瘀也是死胎的原因，子宫内膜异位症本是少腹血瘀，血瘀既是致病因素同时也是病理产物，瘀阻冲任，损及胎元致胎死不下。从现代医学角度当时患者是否存在易栓症，导致死胎，故不孕患者经治疗孕后注意排除易栓症，若有高危因素则应针对治疗。另外胎儿是否也存在染色体异常，未能证实。

梁雪芳医生

广州中医药大学教授，硕士研究生导师。第二临床医学院(医院)，主任医师，医院大妇科主任。中国民族医药学会妇科专业委员会理事，中华中医药学会妇产科专业委员会委员，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会常务委员，广东省中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员，广东省医师协会妇产科专业委员会常务委员，擅长妇科疑难病的诊治，运用中西医多途径方法对子宫内膜异位症痛经、盆腔包块、不孕症进行治疗。擅长宫腔镜、腹腔镜手术治疗各种妇科肿瘤。

4

1

非常感谢梁老师给我们分享这个非常有临床思考意义的病案。我想对此病案做出下面两点的讨论。

一，该病案卵巢储备功能低下的原因。

该患者因子宫内膜异位症，多发（复发）性卵巢巧克力囊肿，并有多次手术病史，由于巧囊的侵入性损伤+多次手术创伤，可能是导致卵巢功能降低的主要原因。另外，巧囊多次破裂及手术，有可能造成卵巢特异性抗原被暴露，使机体产生抗卵巢抗体，这也可能成为该病例卵巢储备功能下降的另一种原因。当然这有待临床检验证实，这只是一种临床诊断思路。

这个病例给予我们的提示：当发现子宫内膜异位症后，患者宜及早进行治疗，以控制病情，并追踪定期检查，尽量避免手术，尤其是像该病例的卵囊破裂急诊手术，以保护卵巢。这对于有生育需求的患者尤其重要。

二，对本病例治疗回顾与治疗思路

非常赞同梁老师的总结：“补肝肾、益冲任为治疗卵巢功能低下的关键”。肝肾精血充盛，任脉通畅，冲脉血海满盈，并蓄溢有常，是维持卵巢功能正常的必要条件。

该病案以此大法进行调经促孕，治疗一个周期患者便成功受孕，是一个非常有说服力的病例。

本例患者有子宫内膜异位症，继发性不孕及卵巢储备功能低下。临床症状有：脸色黯滞，双颊黄褐斑，经色暗红夹血块，经行下腹隐痛，经前乳房胀痛。舌质暗。妇检：宫后壁不平滑，可扪及结节，触痛，这些都是一系列血瘀证候。

由于病情迁延日久，并多次卵巢手术，失血与创伤，导致卵巢储备功能低下，出现月经先后不定期，量少，睡眠不佳，易醒，腰酸，不孕，舌淡，脉沉细，这是一系列的肝肾精血亏虚证候。

所以根据患者的临床症状、体征（辩证），并结合西医诊断（辩病），该病案中医诊断为“肾虚血瘀”可能会更确切。

在患者第四诊时，正值经前（实际上是妊娠四周半），治疗上，在补肝肾，益冲任基础上加了枳壳、益母草、鸡血藤、酒川牛膝等行气活血之品，使胚胎发育良好，孕6周半时，HCG已达，，孕酮47.43，由于已确诊妊娠，中药给予?肾安胎为主，停用活血药，孕7周半时，HCG仍有所增长，但增长幅度下降，，，孕酮也增长至95．16，但是在孕8周半及9周半时，HCG及孕酮都下降了，说明胚胎发育障碍，流产发生率增加。不惜病人此后没有再继续接受追踪观察与治疗，而导致稽留性流产。

治疗思路：由于本病例证属“肾虚血瘀”，治疗上可以在补肝肾，益精血的基础上，加予理气活血。妊娠后，也最好在?肾健脾，养血安胎的基础上，佐以活血药，如蒲黄，五灵脂，赤芍，丹皮，丹参……等，使脾肾健壮，气血充足，任通冲盛，胎元自固。

患者素有癓瘕痼疾，气滞血瘀，阻滞冲任胞脉，以致冲任二脉不能维系胎元，可能是导致胎死不下主要原因。在西医诊断方面，易栓症与自身免疫性抗体有待排除。

我就作上面两点的讨论，再次感谢梁老师给我们分享这个很有临床思考意义的病案！

中医妇科学硕士、加拿大蒙特利尔结合医学中心主任。年本科毕业于广州中医药大学。年攻读广州中医药大学中医妇科学硕士学位，师从罗元恺教授。年毕业后留任广州中医院妇科主治医师。年成立了魁北克省首家妇科及不孕症专科中医诊所一一CliniqueSinocare。

2

患者继发不孕4年，在就诊前7年中做过5次手术，其中三次为卵巢囊肿剔除术，右侧为主，术后诊断为卵巢巧克力囊肿，子宫内膜异位症。另两次为稽留流产清宫术，可见其冲任伤损严重。此外，就诊前一年中已行三次IVF,其中两次未取到卵，一次取卵2个，然未能配成胚胎，可见卵巢功能低落—卵巢低反应。还有，超声检查显示窦状卵泡总数仅4个，卵巢储备功能低下可知。根据患者的病史，治疗史及检查，可见此例确为难治性不孕症。双侧卵巢内异症及多次手术有可能严重破坏了卵巢组织及盆腔组织结构，导致卵巢储备低下及卵巢低反应，卵子质量亦受影响；且身体内环境包括宫腔内环境应也不佳。患者来诊前一年中3次IVF均未成功，而经约6周左右的中药治疗就成功受孕，虽然之后于孕4个多月胚胎停止发育而终止妊娠，但中药之疗效于此仍然可见，从三次IVF或无取卵或无移植到自然受孕是为一大进步。

1）关于中医辨证及治疗之一点意见

根据此患者之病史（多次手术，多次IVF失败）及目前症状体征，肾精亏虚为本病患之主要病证基础无疑。以患者用药6周即受孕的结果可以反证梁老师辨证用药之正确有效。

根据内异症以瘀为病机要点的特点，且多次手术不仅伤精耗血，亦可导致新的瘀血产生。而患者体征中呈现脸色黯“滞”，舌有“暗”象，经色黯红夹带血块。故瘀血的因素不可忽视。如此在治疗上亦可考虑在填补肾精的基础上适当加用活血化瘀之品，或可更加切合病情，此外，此患者有过三次胚胎停止发育的病史，包括此次妊娠，正如梁老师在讨论的第4点提到，此患者是舌存在“易栓症”，即“血栓形成倾向（inheritedthromobophilias）”，如是，在孕后保胎治疗中可以继续在补肾助元保胎的基础上加用适量活血之品或有帮助？

2)关于治疗疗程或计划的思考

此患者经中药治疗6周即成功受孕，疗效之好已见一斑。遗憾的是胚胎停止发育再次发生。本人考虑，鉴于此患者年纪尚未太老（34岁），若还有继续努力的希求，建议第一，至少调理三个月后再开始试孕，如此一方面即可以给予机会帮助改善卵巢功能，提升卵子质量，又可给予足够的时间来改善其整体健康状态，改善其整体内环境，包括宮腔内环境（宫腔容受性）等。第二，与西医密切配合，找出多次胚胎停止发育的可能的原因，并进行中西合作治疗。如此最终成功受孕并娩出活胎的机会也许还是有的。

中医妇科学博士，年毕业于福建中医学院，年考入湖北中医学院攻读妇科学硕士学位，师从中原名医黄绳武教授。年考入广州中医学院，师从中医妇科泰斗罗元恺教授，攻读博士研究生学位，专攻中医药对女性内分泌的影响。旅居美国纽约以后，开设中医妇科及不孕症专科诊所，历任纽约的美国中医药针灸学会副会长。

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大家好！我是来自中国大陆医院妇科的黄健玲，今天梁雪芳主任提供的这个病例很好，现在子宫内膜异位症的病人越来越多，而且合并不孕症就更麻烦。从中医角度看，子宫内膜异位症是属于血瘀证，而不孕症多属于肾虚，治疗就要围绕肾虚血瘀来治疗。补肾和化瘀是矛盾的，对于子宫内膜异位症合并不孕的患者，应该什么时候用补肾药，什么时候用化瘀药？这是应该根据患者的体质，抓住患者的主要矛盾来用药，梁主任就是抓住患者肾虚精气不足的主要矛盾，用了补肾益精的中药使患者获得成功怀孕的。方中的淫羊藿是一个很好的提高卵巢功能的补肾中药，我自己在临床上挺常用。

这个病例梁主任就是按补肾益精这个治则来遣方用药，取得很好的治疗效果，一个辅助殖技术取卵不成功的患者通过我们纯中药治疗自己怀孕，不能不说是中药的良好效果。

至于后来患者怀孕四月胚胎停育，我觉得可能是胚胎发育不正常，有可能是由于她丈夫有染色体异常所致，可惜胚胎未行染色体检查。以后这个类型的病人还是需要中医中药治疗，怀孕期间需要行胚胎基因诊断，或者正如刘子韬老师所说的第三代试管婴儿技术。

我们在临床上经常遇到类似病人，通过辅助生殖未成功而通过中医中药自然怀孕成功的。所以说中医药是一个宝库，值得我们去继承、发掘、提高，希望我们大家一起来努力！谢谢梁雪芳主任给我们提供这么好的一个病例！谢谢主持刘小玉老师！谢谢大家的精彩发言！

全国老中医药专家学术经验继承人。现任中华中医药学会妇产科分会常委、广东省中西医结合学会妇产科分会副主任委员、广东省医学会计划生育学分会常委、广东省医学会妇产科学分会委员，医院妇一科主任。

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1.梁教授提供的医案非常好，通过该医案分享和医案分析可以对该类患者的未来临床治疗提供指导意见；

2.本例在助孕部分非常成功，梁教授没有将内膜异位症作为重点，而是从患者肾虚证入手，通过使用补肾养血柔肝等方法改善患者卵巢储备功能，从而改善患者生殖内环境，使患者在一个月经周期内成功妊娠，这是非常成功的个案。

3.本例实际安胎治疗只有3次（第五诊到第七诊），似乎应该继续安胎至12周以上（视前两次妊娠周数是否超过12周）。一般临床遇到反复自然流产患者，应该问清楚妊娠周数和流产原因，安胎周数应超过既往流产的妊娠周数，如果妊娠不满12周，则下次安胎可以到妊娠12周结束。必要时可适当延长安胎周数。安胎的过程也是对胚胎发育的观察过程，如果在安胎过程中发现胚胎发育迟缓，胎萎不长，则可以适当使用活血化瘀中药，促进胚胎发育，也许可以避免发生胎死腹中的不良结局。

4.本例第七诊处方中生地改为熟地可能会更好些。

5.我临床曾经治疗过子宫内膜异位兼双侧输卵管堵塞不孕症患者，第一次做IVF失败，第二次在冻胚移植前18天找我做针灸治疗，在移植后用中药配合安胎，后成功诞下双胎男婴，针灸配合中药对治疗子宫内膜异位症不孕是一个不错的选择，同样针灸配合中药安胎疗效肯定。

6.对胎死腹中的病因有必要深入研究，本例患者丈夫染色体检查结果：46，xy，inv（7）（p13q22）。染色体核型的染色体数目是46；性染色体是XY。INV(inversion)表示倒位，inv（7）（p13q22）表示7号染色体的结构发生了（臂间）倒位，发生结构倒位的部位是7号染色体的短臂1区3号带和7号染色体的长臂2区2号带。

倒位可能不发生遗传物丢失，但中间片断的位置顺序颠倒了。一般认为，臂间倒位片段的长短关系到胚胎的存活。倒位片段越长，则该片段内配对交换的机会越多，而非倒位片段比较短，重复或缺失比较少，因而对子代生存的危害不会太大；相反，倒位片段越短，则该片段内配对交换的机会较少，而非倒位片段比较长，重复或缺失比较多，因而对子代生存的危害较大，可能会导致胚胎死亡。

除了染色体检查外，患者是否检查过封闭抗体？在第七诊至第八诊之间是否有过其他特殊事件均值得进一步随访。

中医妇科学博士。广州中医药大学级中医妇科学硕士，级中医妇科学博士，师从岭南罗氏妇科第三代主要传承人张玉珍教授和罗颂平教授。研究生期间曾受教于岭南名医崔学教教授、赖新生教授等。早年曾师承沪上名医吴敦序教授、虞小白教授、李祥云教授、杨文英教授和屠金德老中医等。旅居加拿大多伦多后开设约翰中医疑难病诊所。主要研究方向：女性生殖障碍性疾病的中医药针灸干预。对多囊卵巢综合征、卵巢早衰及男女不孕不育症有比较深入研究。历任广州中医药大学加拿大校友会及加东校友会副会长兼秘书长，加拿大中医经典学会共同会长，加中医药保健协会首任理事长，世中联第三届妇科专业委员会、糖尿病专业委员会理事，安省中医经典论坛特刊主编，传统医药研究杂志（TMR）编委

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劉小玉医生書面发言

这是一例严重子宫内膜异位症患者，虽然只有34岁，但严重的子宫内膜异位症加上多次手术，使卵巢功能严重受损，卵巢储备下降，卵巢反应低下。另外，丈夫7号染色体长短臂两个位点易位。

由于丈夫有基因错位的情况存在，我认为最好的治疗方案是通过第三代lVF以选择出正常的囊胚作移植。这就要求女性的卵子越多越好，男方优质精子越多越好。所以，我们既要帮助女方提高窦卵泡的数量和卵巢反应性，改善卵子的质量，同时又要帮助丈夫提高精子的质量，减少异常的精子数量，以期得到正常的囊胚。

我们可以从下面三个方面去达到这个目的。

（1）改善卵巢的功能：提高卵巢的窦卵泡数目和卵巢的反应性

这位患者曾做多次lVF，都因取不到卵和得不到囊胚而失败。中医辨证可以考虑为肾精亏损，肾气不足。这里的肾＂精＂，狭义地讲，可以考虑为赖以繁衍后代的生殖细胞，包括了精子和卵子。这里的肾＂气＂，从狭义的角度去理解，可以指能量，肾气不足我们可以考虑为精子和卵子的能量的不足。许多临床观察发现补肾填精等中药可以使窦卵泡增多，实验研究也证明补肾填精等中药有清除过氧化脂质和提高细胞ATP水平等作用，可以推测中药的作用之一可能是通过改善线粒体功能，从而挽救了一些将要闭锁和凋亡的卵母细胞，并帮助卵母细胞继续发育成熟。所以对这种患者治疗用补肾填精的方法是非常有效的。这也是梁教授治疗的精华所在。

同样道理，男方的治疗原则也应该以?肾填精为主要的治疗方法。

（2）改善盆腔血循环

梁教授提到的易栓症的问题，也是治疗子宫内膜异位症过程中值得重视的问题。由于严重的子宫内膜异位症造成的盆腔炎症状态和炎症粘连，盆腔的循环障碍，盆腔的内环境不利益产生优质卵子，在补肾填精的基础上加上少量活血药协同治疗，往往会起到事半功倍的作用。

（3）选择利于患者的治疗方案

1）中药补肾填精（活血）。

首先男女双方都介入中药补肾填精治疗三个月，以改善卵子和精子的质量。

2）月经周期第二天检测窦卵泡数。

三个月后，女方每个月经周期的第二天检测窦卵泡数，选择卵泡数最多的周期进行MiniIVF(微刺激)治疗，临床观察提示miniIVF比较适合这种卵巢储备低下的患者，得到卵子的质量比常规IVF要好。

3）促排期同时应用中药治疗

在应用促性腺激素的时候同时应用中药，以提高卵巢的反应性。待储存足够的囊胚后行PGS检测，以找出正常的囊胚。最后，通过移植冻卵受孕。

年毕业于广州中医药大学，年攻读中医妇科学硕士研究生学位，师承全国著名妇科中医泰斗罗元恺教授和广东省名老中医李丽芸教授。曾任医院妇科主治医师，广东省中医妇科专业委员会常委。年移居美国，在德州达拉斯开设中医妇科治疗中心。现任世界中医药学会联合会名医传承工作委员会首届理事会副会长。

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謝謝梁老師盡祥的病例和劉老師的高效不持勞苦的主持.在此,我將我的學習心得體會和大家分享並請各位指正.這是一個復雜的病例.梁老師在中醫辨證與治療方面,已經做得很圓滿,能夠使患者懷孕,應當算是很成功的了.盡管在保胎至四個多月後仍然胎停育,我以為其內在的原因並非中醫藥和西醫保胎所能及的.在這裡,我想重點學習討論該病例反覆流產和胎停育的主要因素.

本例复发性流产和胎停育的原因最可能來自男方目前,對流產胚胎停育,從兩個方面去考慮:母體的因素和胎元的因素.歷代中醫家對母體因素已有大量盡祥的論述,大家已很熟識,就不作重複了.然而,歷代中醫家對胎元的因素的討論卻很少.隋代巢元方《诸病源候论》提出“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”.《诸病源候论》首先立下了母胎分治的原则,後來,唐代《經效產寶》與清末民初的張錫純《醫學衷中參西錄·論治婦人流產》也提到了相類似的看法.明代《景岳全书·妇人规》又指出：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同.....若腹痛血多，腰酸下坠，势有难留者，无如决津煎、五物煎助其血而落之，最为妥当....胎氣因虛而不安者,最難調停,其有先天之虛者…凡子死腹中者....或以胎氣薄弱,不成而損….”張介賓在這裡認為,不是所有胎動不安都要安胎的,胎堕难留者不宜继续安胎;同時又指出,流產胎停育可以由胎元自身的先天胎氣虛所致,對其難以治療.張介賓不但反對盲目保胎,而且又進一步提出“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”,說明了胎元先天不足的胎漏流產的原因也可以來自男方.

現代醫學對早期自然流产进行染色体的研究，发现在早期自然流产中核型异常者高達60%.如果將月經未過期與剛過期沒幾天就流產的生化妊娠的病例都算在內的話,因遺傳基因染色體嚴重缺陷所致的流產的比率可能會更高.另外,遺傳基因染色體嚴重缺陷也常見於12-20周的流產或胎停育,只不過其比率要比早期流產組要低些.這些染色体异常包括：①数目异常：多见三体、X单体、三倍体等等。②结构异常：多为染色体断裂、倒置、缺失和易位.事實上,遗传基因缺陷染色体异常的胚胎絕大多數发生早期自然流产或胎停育,即使少数妊娠至足月,出生后会有嚴重的畸形或功能缺陷.染色体遺傳基因异常多數是由於特發性的卵子或精子的缺陷引起,其父母一般為正常的基因型.但是,偶然也可由表現型正常的夫妇任何一方有染色体异常传于後代,這種情況以平行異位體較多見,其次是倒位,或羅勃遜異位等等.按中醫微觀辨證,這類胚胎的染色體存在著嚴重的陰陽配對失衡,從而導致正如張介賓所言的胎元的原氣,精氣與腎氣之先天不足.對於這類的胎元,是不宜保胎的,而且不管用中醫或西醫的方法,一般都保不住,只能讓自然界的存優去劣的法則來淘汰.

本例在末次妊娠四個多月失敗後,男女雙方做了染色體檢查,結果發現男方46,XY,Inv.(7)(p13q22),表示46個染色體的男性基因型,但在第七染色體短臂1區3帶至長臂的2區2帶這個相當長的但又不是太長的截段上臂間倒位,如圖1紅色段所示.然而,男方的第七染色體雖有臂間倒位,卻沒有任何遺傳物質的丟失,故男方表現型正常.

男方的精原細胞在第一次減數分裂時,因為第七染色體臂間倒位的節段長到可打圈但又非太長,於是,兩對非姐妹同源染色體的配子便可形成臂间倒位环,進行交換分離(圖2),使男方的精細胞經過第二次減數分裂後,最終形成的精子就含有四種可能的第七染色體:正常,倒位攜帶者,和兩種染色體區帶嚴重缺失與重複的不平衡單體(圖2).後兩者往往導致胎兒难以存活而早期流产或後來的胎停育;而上述第一種可能性,即父親精子染色體正常的,則可娩出完全正常的嬰兒;另一種倒位的也一樣可娩出正常表現型的嬰兒,但卻是攜帶者.由此可見,該例因男方精子出現不平衡染色體而導致流產的幾率是較高的,然而,生出基因完全正常或正常表現型的倒位攜帶者的機會也不會太低,這樣就比較合理地解釋了為何該病人曾分娩出外表正常的嬰兒,但是又會出現兩次早期流產及妊娠四個多月後胎停育,而且,無論中西醫如何努力保胎均不獲成功.盡管丟失的胚胎並沒有做染色體檢查,但是還是以男方染色體臂間倒位造成反覆流產和胎停育的可能性最大.建議這對夫婦生的孩子在適當時也做染色體檢查,以便排除倒位攜帶者,尤其在其成年後準備生育之時.

另外,該病例曾多次在腹腔鏡下行卵巢巧克力囊腫剃除術,從而造成卵巢功能低下.梁老師在這方面的治療,經驗非常豐富,很值得我們學習.然而,腹腔鏡手術清除後,內異症的復發率相當高,中醫藥術後的早期干預,可大大減少復發機會.一般認為,术後六個月內是結合中醫中藥針灸治療的最佳時機,兩年內為上限.如果病人能早些這樣做,或許也能減輕卵巢受損害的程度

博士、美国旧金山自然疗法中心主任、黑龙江中医药大学旧金山分校教授，从医从教近四十年,学贯中西,医院校的博士生导师。王山教授是中医微观辨证论的创始人之一。

7.

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美国洛杉矶沈氏中医治疗中心主任。他在年获南京中医药大学妇科医学硕士，年获日本三重大学妇科医学博士，年在美国Vanderbilt大学从事分子生物学博士后研究工作，其后在美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）任医学研究员，美国洛杉矶南湾中医药针灸大学博士生导师。现任全美中医药学会妇科专业委员会主任委员。

8.

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毕业于白求恩医科大学获医学硕士学位，随后在美国WayneStateUniversity获博士学位，在VanderbiltUniversity从事博士后研究工作。目前在著名的纽约新希望生殖中心仼妇产科及不孕症专科医师。

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课堂讨论

1.梁老师您好，对于这类病人（子宫内膜异位症，继发性不孕及卵巢储备功能低下），医院，你们通常是纯中医治疗，或是中西结合治疗？如果是中西结合治疗，一般常规的治疗方案是什么？

答：在国内我们可以中西结合诊治，两套手段同时使用

2.劉小玉：針對这例患者的后续治疗，你有什么方案？

答：（听录音）

3.沈晓雄：梁主任，您在经间期加些风药，请您具体介绍一下您的经验？谢谢！

答：本例患者曾行试管治疗，已经做了较全面的检查故接诊后未做太多检查了

经间期为阴阳转化的的候,风能动，促使阴阳转化，我习惯用羌活、加活血的丹参、苏木。

4.GuopingZheng梁老师，风药有很多，为何选择羌活？

答：（听录音）

5.倪张俊加拿大广中医博士梁主任好！我有两个问题：1.年9月2日第七诊时开了多少剂中药？患者从七诊到八诊中间是否做过其他治疗？

答：（听录音）

6.该患者年与年曾2次因稽留流产行清宫术，请问当时分别是妊娠几周？是否查因？谢谢！

答：回答刘老师的问题，我确实后续治疗遇到困难，目前病人间有来治疗，生育问题患者目前不太迫切，但必须维护卵巢功能，故补肾化瘀兼顾治疗中

7.SW嘉宾梁老师用羌活，实为高招也。医院中医科主任的一个名方助孕湯里就有此味。他的文章曾发表在80年初的中医杂志上。是位老前辈

答：倪老师，毎次来诊开中药七天，嘱咐再煎服。两诊之间无其他治疗。前次?留流产8十周。患者刚试管取卵检查很多都做过了。听北中医郭志强教授的课提用这味药

结语：今期的病案分析就到此结束了，再一次衷心感謝梁雪芳主任在百忙中付出她的宝贵时间为我们作病案分析和分享她的臨床經驗，我們都受益匪淺！感謝各位專家教授的無私奉獻！非常感謝紐約論壇的蘇紅博士和台前幕後的工作人員的鼎力支持！也非常感謝世界各地的同仁们的







































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李从悠

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