胆囊癌的诊断与治疗

-07-22普外科教学查房纪要

本次教学查房为：

嵇武主任组《胆囊癌的诊断与治疗》

相小松主治医师首先介绍了近期我科收治的三例胆囊癌患者诊治情况，同时回顾了我科近十年收治的70余例胆囊的患者诊断、治疗及预后情况。结合相关文献及自己的临床实践向大家详细介绍了胆囊癌的流行病学、致病因素、诊断、手术指证、手术方式和预后情况。胆囊癌总体发病率不高；缺乏特异性症状，缺少特异性诊断的手段；术前诊治困难，根治切除率低，术后肿瘤复发、转移率高；总体生存率低（1年生存率仅30%左右，5年生存率仅5%左右）。年美国新发病例，死亡3,。女性高发（3:1），发病率随年龄增加，美国流行病学统计平均发病年龄72,三分之二的病人是超过65岁。我们统计结果：平均年龄63岁(30~85)，50~60岁病例16例（21.1%），60岁以上病例43例（56.6%）。胆囊癌的致病因素包括：人口因素；疾病及解剖异常；环境及因素；感染因素；致病因素；人口因素；局部致病因素（胆囊疾病/异常：胆囊结石，胆囊慢性炎症，胆囊息肉，胰胆管合流异常综合症）等。胆囊癌可能出现在胆囊的底（60%），体（30%），或颈部（10%）。时间跨度一般5–15年：组织包括化生→不典型增生→原位癌→浸润性癌。胆囊癌病理大体表现：肿块，局部管壁增厚的硬结；息肉状生长；局部胆囊壁的增厚或硬结；颈部肿瘤可导致膨胀，或萎缩。细胞病理学：乳头状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；神经内分泌癌；小细胞癌；未分化癌。

胆囊癌临床表现与慢性胆囊炎，胆绞痛症状相似。右上腹或上腹部疼痛是最常见的症状（54-83%），其次是黄疸（10-46%），恶心和呕吐（15-43%），食欲减退（4-41%），体重减轻（10-39%），只有3-8%的患者有明显的肿块。6%–27.8%术前诊断Mirizzi综合征的病人最后诊断是胆囊癌。胆囊癌的诊断主要依赖于超声（肿块;胆囊腔内生长息肉，不均匀胆囊壁增厚。进展期超声检查的敏感性和特异性分别是85%和80%，早期超声检查往往不能发现任何异常）、CT、MRI等。

根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌的手术方式主要包括：单纯的胆囊切除；胆囊癌根治术；姑息性手术。胆囊癌手术范围：Tis或T1a期，行单纯胆囊切除术后5年生存率可达％，不需行肝切除术；T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除术；T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5cm，且至少有一个方向范围4cm，仅行肝楔形切除术不能达到R0切除，应至少行肝S4b+S5切除术。胆囊诊断和治疗指南认为：T3：①对于肝床受累2cm的胆囊癌，无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S4b+S5切除术即可达到R。切除旧0。；②对于肝床受累2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝，需行右半肝或右三肝切除术。T4N0～1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除，能改善患者预后，肝切除范围为右半肝或右三肝切除；T3、T4期患者行根治或扩大根治术后，生存预后改善不明显，且手术创伤大，并发症较多，还有待验证。T3期：5年生存率在30–50%（）；胆囊床切除与行IVa+V段切除病人在生存率方面没有明显差异（）；T4期：远处转移；侵犯门静脉、肝动脉；超过两个肝段的转移都不宜手术治疗。联合肝外胆管切除；扩大右半肝或右三肝切除；门静脉切除重建；右半结肠切除；肝胰十二指肠切除等扩大根治性手术都暂无明确的大规模循证医学证据证实对生存期的改善。淋巴结清扫范围：Tis期或T1a期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫；T1b，T2术中常规行13a组淋巴结活组织检查，13a组淋巴结活组织检查结果为阴性，行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫；13a组淋巴结活组织检查结果为阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带(12组)、肝动脉(8组)、胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结；T3,T4：如16组淋巴结阳性视为远处转移(M1期)，失去根治意义，不建议行手术治疗。肝外胆管处理：术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠Roux-en—Y吻合。

意外胆囊癌的处理：胆囊切除术中或术后0.2–3%的几率发现为胆囊癌。事实上只有30%的胆囊癌患者术前有疑似胆囊癌的考虑；多为T1、T2期胆囊癌。对于Tis期或T1a期隐匿性胆囊癌，若术中胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，且胆囊置入标本袋内取出者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，无需行二次手术；否则需再次手术处理可能形成的转移灶

胆囊癌辅助治疗目前尚缺乏大规模随机对照研究，缺乏统一的化疗方案与治疗。目前建议的方案：吉西他滨联合或不联合氟尿嘧啶。目前暂无新辅助化疗可以改进可切除性胆囊癌生存率的证据.。靶向治疗：常见的胆囊癌基因变异：KRAS(10%–67%),EGFR(63%),BRAF(0%to33%),erbB2/HER2(16%–64%)。胆囊癌影响预后的因素包括：年龄、T分型、肿瘤分级、肿瘤组织学、手术类型。相小松主治医师最后总结：胆囊癌起病隐匿，总体预后不佳。应加强早期准确诊断的研究，加强对胆囊结石胆囊炎患者的筛查和早期干预。

提问：对于无症状胆囊结石是否需要行胆囊切除预防胆囊癌的发生？对于意外胆囊癌的二次手术时机的选择？腔镜胆囊切除与开腹胆囊切除的意外胆囊癌预后差别原因？

相小松主治医师：尽管胆囊癌预后较差，但是胆囊癌的总体发病率较低。对于胆囊结石也有其手术指证（结石大小、症状、胆囊壁情况等）。这些手术指证的制定也是考虑到胆囊结石导致胆囊癌高危因素。对于符合手术指证的建议手术治疗。对于单纯无症状结石不大，还是选择密切随访。意外胆囊癌的处理主要依赖于病理结果（术中的快速、术后正式病理）。对于术中快速证实为胆囊癌的通常按上述所讲的不同浸润深度手术原则行直接相应的手术治疗。对于术后几天后的正式病理为胆囊癌的，通常根据胆囊癌浸润范围近期行相应手术治疗。现在腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊结石等良性病的标准术式，对于明确胆囊癌通常选择开腹手术以便于清扫。因此，对意外胆囊癌的开腹与腔镜手术比较本身缺乏可比性。另外部分患者腹腔镜下的意外胆囊癌，考虑预后、再次手术风险的问题，放弃再次手术，可能会对预后有影响。

全竹富主任医师就一外院转入我院的意外胆囊癌的后续治疗方式的选择提问。

相小松主治医师根据报告中的手术范围作了说明。

王新波主任医师：报告中我院意外胆囊癌部分患者行再次根治性手术，其范围如何？对于胆囊癌手术范围越做越“大”，其对患者预后如何？其他的治疗方式如放疗等对胆囊癌的效果如何？

相小松主治医师：报告中的我院的几例意外胆囊癌相对属于早期肿瘤浸润范围较浅，部分患者不需行再次根治手术。再次根治手术的几例，通常为胆囊床部分肝脏的切除联合肝十二指肠韧带淋巴结的清扫。对于已经突破浆膜、局部淋巴结阳性的患者，是有文献报告手术范围较大，包括肝部分切除，甚至联合胰十二指肠切除术。这种病例相对较少，缺少大宗病例对照研究明显其具体效果。放疗对胆囊癌的效果同样缺乏比较信服的数据支持。

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