AUA会议报道四

一转眼，AUA年度会议已然进入最后一天，大家的热情依旧高涨。快来看看今天又有哪些新的内容出现吧！

膀胱癌部分

单个转移灶的转移性膀胱癌

更适合减瘤性膀胱切除术

转移性肿瘤的减瘤手术并不是一个新的概念，已经被广泛应用于多种实体性肿瘤的治疗，比如卵巢癌，结直肠癌和肾癌。减瘤手术可以减少局部肿瘤进展引起的不良反应，同时可以抑制肿瘤细胞生长因子的分泌和新的转移灶的发生。

晚期膀胱癌目前一线治疗是化疗，但反应率仅60%左右且容易局部复发。年seisen等在JCO上发文：减瘤手术对于转移性膀胱癌治疗效果明显，化疗后再减瘤效果更佳。今年AUA来自MDAnderson的RogerLi教授报告了他们中心晚期膀胱癌减瘤手术的结果，一共纳入43名晚期膀胱癌患者进行了减瘤手术，其中95%的患者术前接受了1-4个周期的新辅助化疗，32位获得了缓解。通过对患者肿瘤负荷进行亚组分析发现：相较多个转移灶患者，单个转移灶患者可以获得18个月的肿瘤特异性生存优势。该研究证实了之前JCO的研究结果，并进一步提出了单转移灶患者更能从减瘤手术中获益。需要指出的是，这只是一个回顾性研究，得出的结论仍要通过前瞻性的临床研究来进一步证实。

新辅助化疗完全缓解的患者

可以考虑保留膀胱

新辅助化疗联合膀胱根治性切除是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案，接受新辅助化疗后有30-40%的患者可以达到完全缓解并且体现出良好的生存优势，但是目前仍不清楚这些生存优势是否和后续的膀胱根治性切除术有关。为此，医院的PatrickMazza等分析了他们中心59名新辅助化疗后没有立即进行膀胱根治性切除患者的临床结果，其中49名完全CR患者采取主动监测，另外10名患者（其中3名为CR）则立即采用了根治性切除以外的治疗方式，包括膀胱部分切除和膀胱内治疗。随访期间，15名主动监测的患者出现了肿瘤复发并接受了挽救性的膀胱根治性切除，其中13名患者再次获得治愈、2名患者死亡。PatrickMazza教授认为，对于新辅助化疗CR的患者可以考虑行保留膀胱的治疗，但是必须加强监测以早期发现复发，这样就算出现复发也可以通过挽救性治疗获得治愈。

笔者认为，49名主动监测的患者中出现15人复发，比例虽然并不是很高，但是这些都是新辅助化疗后达到CR的病人，加上其他10个立即进行其他治疗的患者无一复发，可见主动监测的选择真要慎重。

机器人辅助根治性膀胱切除术后

倾向于行体内尿流改道

膀胱癌根治手术一个重要的组成部分就是尿流改道。以往尿流改道都是在体外完成，腹腔镜手术出现后，一些手术经验丰富的医生开始尝试在腔镜下完成这一过程。但是由于设备的局限，腹腔镜下的体内尿流改道不仅难度较大，而且还伴随着较高的并发症发生率。机器人腹腔镜手术的发展，使这一问题得到了很好的解决。

来自纽约大学的Hussein等对29个机器人中心的名行根治性膀胱切除的患者进行了回顾性的分析：体内尿流改道术式在手术时间，出血量和输血比例方面均显著优于体外尿流改道方式；体内尿流改道总体并发症发生率较高，但严重并发症发生率并没有明显高于体外尿流改道组；通过对比-年数据发现：体内尿流改道组的严重并发症发生率不断下降，而体外组则不断上升。一方面随着机器人手术的普及必然会带来手术相关损害的减少，另一方面机器人手术的增多也必然会导致开放水平的下降。

我们中心自年开始开展机器人腹腔镜下体内尿流改道术，目前已完成机器人辅助完全体内尿流改道手术28例（其中回肠输出道17例，原位膀胱11例），我们也发现机器人辅助体内尿流改道术在手术时间和手术创伤方面显著优于体外途径。随着我们手术经验的积累，体内尿流改道手术的优势将更加明显。

上尿路尿路上皮癌（UTUC）

上尿路尿路上皮癌（UTUC）具有高侵袭性、高复发率和高进展率等特点，60%为侵袭性肿瘤，5年生存率小于50%。本次AUA年会在大篇幅膀胱癌报道之外增加了UTUC的相关内容，包括UTUC的化疗、分子诊断和评判、预后分析模型等最新的研究成果。

关于UTUC化疗的亮点：

关于UTUC治疗后是否需要辅助化疗，目前仍没有足够的证据和国际专家共识。为了探讨UTUC行肾-输尿管切除术后辅助化疗的作用，英国JamesCatto研究团队牵头开展POUT实验（CRUK/11/；NCT），旨在观察辅助化疗能否提高pT2-T4/N0-3/M0期UTUC患者的无病生存。这项临床试验共纳入了名无远处转移UTUC术后患者，随机分成2组，分别给予观察治疗和基于铂类的化疗，观察患者的无疾病生存率（主要终点）、无转移存活率和生活质量。研究发现：化疗组2年无疾病生存率为71%（vs观察组54%）（HR=0.47，p=0.），亚组分析提示无淋巴结转移、阴性切缘、顺铂治疗与无疾病复发显著相关；化疗组和观察组无转移生存率分别为74%和60%，两组治疗相关副反应无明显差异。该研究结果显示肾输尿管切除术后90天内进行基于铂类的辅助化疗有助于改善患者的无病生存率和无远处转移生存率。作者提出，辅助性化疗可以作为UTUC术后的标准治疗方式。

高危UTUC预后不良，为了评估新辅助化疗对高危UTUC患者的疗效和术后病理分期的变化，来自约翰霍普金斯医学院的RossLiao报道了一项UTUC新辅助化疗的回顾性研究。研究纳入自-年名患者，新辅助32例，对照组例。接受新辅助化疗的患者完全缓解率为9.4%；相比于对照组，新辅助组患者术后证实病理分期低的发生率明显低于对照组(P0.)，pT2期或以上概率显著降低(37.5%vs59.6%，P=0.02)，在无临床淋巴结阳性或低转移性疾病的亚组中，pT3期或以上概率下降了46.5%；新辅助化疗的高危UTUC患者的病理分期分布，明显低于单纯根治性肾输尿管切除术患者。

另外，奥地利的BeatFoerster团队进行了一项国际多中心(n=10)的回顾性研究，旨在评估术前不同化疗方案的完全病理反应(CPR;pT0N0)和部分病理反应(PPR;≤pT1N0)概率。纳入患者均为行根治性肾输尿管切除术的高危无转移性UTUC。研究发现：虽然MVAC化疗方案的CPR和PPR率高于GC和其他化疗方案，但在多变量分析中没有观察到明显差异，而且化疗周期似乎对病理反应没有影响。这需要进一步研究以确定高危UTUC患者的最佳新辅助化疗方案。

关于分子诊断和评判的亮点

目前UTUC缺乏标准的分子诊断和预判标准，microRNA作为比较热门的标志物，在UTUC分子诊断和评判方面可能起到一定的作用。来自西班牙的RuthMontalbo进行了一项关于循环microRNA预判UTUC进展的研究，纳入33名接受根治性肾输尿管切除术的UTUC患者（13人进展，20人未进展），中位随访时间为42个月(9-个月)。抽取受试者血样，用NanoString技术分离和分析了个microRNA的表达情况，分为初步筛选阶段(n=12)和验证阶段(n=21)。初步筛选表达分析发现进展和非进展UTUC患者之间有38个microRNA差异表达(p0.05)，其中9例上调，29例下调；验证阶段，所有已证实的microRNA在进展患者的表达谱中均表达下调。Cox回归分析显示，miR-b和分期是影响肿瘤进展的重要预后因素(p=0.，p=0.)；生存曲线显示，miR-b是一个有统计学意义的预后因素。因此，作者认为UTUC患者的血清miRNA分子表达谱可鉴别进展性肿瘤与非进展性肿瘤。检测血清中的microRNA可作为一种监测UTUC进展的有希望的无创工具。

UTUC预后分析模型的亮点

来自亚利桑那州梅奥诊所的HaidarAbdul-Muhsin介绍了一种UTUC术后总生存期(OS)的预测图的建立方法。该研究纳入了在年至年间接受根治性肾输尿管切除术（RNU）的例患者，收集了详细的人口统计学、既往病史、围手术期信息和病理学参数等，RNU后的总生存期是主要终点。多变量分析中，肾积水（p=0.）、ASA评分≥3（p=0.）、手术切缘（p0.）、肿瘤级别高（p=0.）、肉瘤样变（p0.）和淋巴血管浸润（p0.）均被确定为独立预测因子。每项预测指标均评分(肾积水=1，ASA评分≥3=1，手术切缘=2，高级别=2，肉瘤样变=3，淋巴血管浸润=1)。研究者据此制定了一个预测模型，总分0-10，分五个风险类别，每个类别的生存曲线如下图所示。这种预测模型简单易行，利用容易获得的临床数据来预测UTUC的OS，但仍需要进一步的检验。

肾癌部分

肾肿瘤消融治疗

今天的肾肿瘤消融专场涵盖了射频消融、冷冻消融以及微波消融等，多位专家带来了各自中心关于肾肿瘤消融治疗的经验及相关研究成果。

来自威斯康星大学的Daniel学者介绍了他们中心关于T1b期肾肿瘤微波消融治疗的回顾性研究，并与肾部分切除及根治性肾切除的治疗效果进行比较。研究纳入微波消融42例，肾部分切除术74例，根治性肾切除术例，三者术后总体并发症和高级别并发症发生率、术后输血率、30天再入院率、90天内死亡率均无统计学差异；中位住院时间方面，微波消融组明显短于其他两组。因此对于拒绝手术和主动监测的T1b期的肾肿瘤患者，微波消融是一种效果确切的治疗选择。

类似研究有UCLA大学Sepideh教授带来的关于T1a和T1b期肾肿瘤微波消融安全性及有效性的回顾性研究。研究纳入70例患者、88个肿瘤病灶，微波消融术后长期随访，总体成功率为%，其中6个肿瘤病灶行二次消融且消融完全；术后总体生存率96.7%，肿瘤特异性生存率%；术后6月肌酐水平与术前无明显差异，并发症率6.8%，局部肿瘤进展率6.9%。对于拒绝手术和主动监测的T1期肾肿瘤患者，微波消融是一种安全有效的治疗方式。

我们的声音

肾肿瘤会场

今天的肾肿瘤消融治疗的分会场报告中，我科有四项研究，包括徐林锋博士、姚林方博士以及杨阳医生关于机器人辅助腹腔镜肾肿瘤/肾盂肿瘤射频消融方面的发言以及杨荣博士关于囊性肾癌冷冻消融治疗的研究成果。

首先，杨阳医生代徐林锋博士汇报了关于机器人辅助腹腔镜射频消融联合肾盂持续低温灌注治疗孤立肾肾盂肿瘤的研究。研究纳入了7例孤立肾并发肾盂癌的患者，术后中位随访7个月，仅1例患者出现肾盂复发并再次接受钬激光治疗，其余患者均未出现复发和转移。

接着，姚林方博士和杨阳医生汇报了我科肾肿瘤射频消融治疗的最新研究成果。多个中心的研究证实：对于高手术风险肾肿瘤患者，射频消融术一种安全有效的治疗手段。我科自年陆续开展了肾肿瘤经皮射频消融、腹腔镜辅助射频消融以及射频消融辅助零缺血肾肿瘤剜除术。针对更加复杂的肾肿瘤，如完全内生性肾肿瘤，肾门部肾肿瘤、多囊肾肾肿瘤以及孤立肾完全内生性肾肿瘤，我科利用达芬奇机器人的技术优势开展了机器人辅助腹腔镜肾肿瘤射频消融术；对于情况更为复杂的肿瘤，同时联合肾动脉原位低温灌注以提高射频效率、降低肿瘤复发风险；对于紧靠肾集合系统的肿瘤，联合肾盂低温持续灌注以保护集合系统。在本次AUA年会上，这些新型的保留肾单位的肾肿瘤微创治疗模式引起了强烈反响，其安全性和有效性得到了与会者的充分肯定，并可作为治疗孤立肾肾肿瘤的方法之一。

最后，我科杨荣博士汇报了“超声造影引导经皮冷冻消融治疗复杂囊性肾脏肿瘤”这一临床研究成果。复杂囊性肾脏肿瘤是一类特殊的肾脏肿瘤，可以通过Bosniak分级系统分为四个级别，其中III-IV级的肿瘤恶性可能性高达50-%，因此目前III/IV级肾囊性肿瘤的标准治疗方案是手术切除。但是由于囊性肾肿瘤的恶性程度普遍较低，也有一部分医生主张进行主动监测。当患者无法或不愿接受手术治疗，但又害怕肿瘤留在体内时，有没有一种既能处理肿瘤、又不会引起很大创伤的折中治疗方案呢？医院泌尿外科给这部分患者提供了答案——冷冻治疗。我科自年常规开展冷冻治疗，积累了大量复杂肾肿瘤的冷冻治疗经验，也取得了良好的治疗效果。冷冻技术疗效确切，手术创伤小，甚至可以在局麻下完成整个手术操作。我科通过8年临床实践，证实了冷冻治疗对于复杂囊性肾脏肿瘤的治疗作用。本研究入选的患者肿瘤平均大小3.2cm，首次消融成功率为75%，经过2次消融手术后达到%，整个治疗随访过程中没有发生严重并发症。因此，我们的初步研究证实冷冻治疗是一种安全、有效的复杂囊性肾脏肿瘤微创治疗方式。

膀胱癌会场

今天上午9:30-11:30膀胱癌会场（肿瘤干细胞基础研究专题）人潮涌动，张青博士向世界各国专家汇报我科在膀胱癌耐药领域的新发现。我们都知道，膀胱尿路上皮癌（Urothelialbladdercancer，UBC）是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一，吉西他滨+顺铂（Gemcitabineandcisplatin，GC）作为常用的静脉化疗方案，易产生耐药，对总体生存率的改善不是十分理想。既往研究表明：肿瘤干细胞（Cancerstemcells，CSCs）可以驱动化疗耐药及复发，但具体分子机制尚不清楚。该研究基于膀胱癌化疗耐药和复发这一临床实际问题，分别从细胞、动物水平研究相关分子机制，并在人类膀胱癌组织样本中进行验证。该研究的结果显示：1.GC治疗可促进膀胱癌CSCs亚群富集，诱导体内化疗耐药；2.GC治疗可促进CSCs亚细胞的富集，且该化疗耐药作用呈GOLPH3依赖性；3.miR34a直接调节GOLPH3，促进CSCs亚群富集，诱导GC化疗耐药；4.体内实验显示：阻断miR34a/GOLPH3可抑制CSCs富集及GC化疗耐药产生；5.以上分子相关性在临床组织标本中得到了证实。该研究结果提示，miR34a/GOLPH3轴在膀胱癌CSCs参与UBC耐药和复发中起关键作用，并且有望作为耐药性UBC的一种有前景的治疗方法。

各位同仁，本次AUA会议报道即将结束。这四天来精彩纷呈的会议纪实，医院泌尿外科全体成员的不懈努力！

感谢陈蔚博士和高杰、陈梦霞、徐柳等人的认真编辑！

感谢大家对医院泌尿外科的热切







































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