我猜到了开头，却未料到结局上美好的

（上）　美好的开头

病史

一般情况：女，47岁，-12-23至31

主诉：多尿、口干多饮6月，加重5天，发现蛋白尿2天

现病史：6月前无明显诱因出现多尿、口干多饮、易饥多食，伴体重下降5kg，曾查血糖FPG6-7mmol/l，未重视，5天前症状加重，夜尿约6次，伴小便泡沫增多，FPG16mmol/l，未服药，2天前至我院门诊就诊查FPG10.41mmol/l，HbA1c8.44%，蛋白尿+3，拟“2型糖尿病、高血压病、蛋白尿待查”收住。病程中无发热、咳喘，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，偶有头痛，无关节肿痛、口腔溃疡，无视物模糊、四肢麻木、发凉，食纳佳，睡眠一般。

既往史及个人史：10年前确诊有“高血压病”，BP最高达/?mmHg，平素口服“尼群地平10mgbid、卡托普利25mgbid、寿比山2.5mgqd”，血压控制欠佳，舒张压常常≥mmHg，3年前始面部皮肤逐渐呈暗红色，平素肢体磕碰后易致皮下瘀斑，1年前曾因“脑梗塞”于我院神经内科住院治疗，否认“冠心病、精神疾病”史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，20年前因“右侧卵巢畸胎瘤”行“右侧卵巢切除术”，否认药物、食物及其他过敏史。3年前始经期逐渐延迟，近半年月经未至，月经史13（3-7/28-90）-06，生育史2-0-0-2，否认产后大出血史。

家族史：否认糖尿病家族史，否认家族性遗传病史。

查体：BP/mmHg，身高cm，体重62kg，BMI27.6kg/㎡，发育正常，精神可，向心性肥胖，满月脸伴多血质外貌，水牛背，全身皮肤未见紫纹，后背可见散在痤疮，无多毛，眼睑无水肿，肺、心、腹（-），双下肢无水肿，足背、胫后动脉搏动正常，足部皮肤触痛觉正常，NS（-）。

入院前辅检：CHOL8.08mmol/l↑，TG11.96mmol/l↑，LDL-C4.7mmol/l↑，ALT59u/l↑，电解质无异常（血钾正常）；尿常规示尿蛋白+3、葡萄糖+1；腹部彩超：脂肪肝，胆囊多发结石，脾大；眼底照相未见DR改变（A:V≈1:2-1:3）；双下肢动静脉超声未见明显异常；胸部CT未见明显异常。

入院诊断

1.2型糖尿病

2.蛋白尿待查：糖尿病肾病？高血压肾损害？原发性肾病综合征？

3.高血压病

4.混合型高脂血症

5.肥胖症

6.胆囊结石

诊疗过程

嘱低盐低脂低优蛋白糖尿病饮食，予胰岛素泵控糖、降压、调脂、抗血小板治疗。

血常规：WBC6.6*10^9/l，Hbg/l，PLT*10^9/l；复查尿常规：尿蛋白+1，尿潜血-，葡萄糖±；ESR5mm/h；TSH0.54mIU/L(0.34-5.6mIU/L)，FT34.70pmol/l(3.8-7.41pmol/l)，FT47.57pmol/l↓(7.86-16.59pmol/l)；CEA7.7ng/ml↑(0-5ng/ml)，AFP、CA、CA正常；抗核抗体谱（ANA、dsDNA、nRNP/Sm、Sm、SS-A、SS-B、Jo-1、Scl-70）均阴性；IAA、ICA、GAD（-）；24h尿蛋白0.65g/ml↑；血、尿轻链正常范围；GH＜0.05ug/l，PRL.24mIU/L，FSH10.79IU/L，LH5.4IU/L，Epmol/l，睾酮3.59nmol/l↑，β-HCG0.68IU/L；心电图未见异常；泌尿系超声示右肾小结晶；DXA：T值：L4为-3.1，腰椎总和-2.8，股骨颈-1.2。

注：小剂量地塞米松抑制试验后若24hUFC未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇≥50nmol/l(18ng/ml)，为不被抑制[1]，提示“库欣综合征”诊断成立，ACTH＞20ng/l时考虑为ACTH依赖性库欣综合征[1]，而该患者08:00时ACTH最低为ng/l，高度提示ACTH依赖性库欣综合征，需进一步完善垂体MR。

垂体MR平扫+增强（-12-30）

垂体MR平扫+增强：垂体左侧饱满，上缘局部隆起，最高约9.8mm，垂体柄增粗、稍右移，增强后垂体左侧可见结节样低强化信号，鞍上及两侧鞍旁未见明显异常

肾上腺超声提示：双侧肾上腺增大

查阅既往病历资料，发现患者约1年前因“脑梗塞”于我院神经内科住院时，头颅MR其实已经可见增大的垂体和明显增粗的垂体柄（见下图），遗憾的是影像科及神经内科医师未予







































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