关于肾癌的那些事
肾肿瘤大多数为恶性，在成人恶性肿瘤中，肾癌（renalcarcinoma）占3％，在原发性肾恶性肿瘤中，肾癌占85％。欧美国家的肾癌发病率明显高于亚洲国家。男女之比约为2～3:1，常于40岁以后发生，肾癌发病高峰年龄为50～70岁，偶有30岁以下者，个别年龄仅20余岁。
二、肾癌病因病理
肾癌的病因至今尚不清楚，种族及地理条件不是引起肾癌的重要因素。有报道芳香族碳氢化合物、芳香胺、黄曲霉毒素、激素、放射线和病毒可引起肾癌；某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；肾结石合并肾盂癌，可能与局部长期慢性刺激有关。有学者在年提出吸烟与肾癌的关系，戒烟者比从不吸烟者患肾癌的危险性高2倍，重度吸烟者较轻度吸烟者发病率更高，吸烟时间长短与患病率直接相关，并认为吸烟者尿内各种诱变活性物质含量增高；烟草中的二甲基亚硝基胺导致肾癌，虽尚未得到证实，但动物实验中已使家兔诱发了肾癌，因而他们认为吸烟习惯加上其他危险因素：如酗酒、职业接触等，可进一步增加发生肾癌的危险性。男性吸烟者是肾癌的病因之一，女性吸烟者则似乎与之无关。男性吸烟者并暴露于镉工业环境发生肾癌者明显高于其他人。咖啡有可能增加肾癌的危险性，但与咖啡用量无关。肾癌还有家族发病倾向。
肾癌起源于肾近曲小管，其病理类型有两种：
1．透明细胞癌：此型细胞分化较好，恶性程度低；
2．颗粒细胞癌：此型细胞分化较差，恶性程度高。临床上多见混合型。
除了以上两种类型外，尚有间变性细胞和末分化癌。
肾癌可通过直接浸润、淋巴途径和血运三种途径转移。肺和骨是常见的转移部位。
1．肾癌直接浸润：肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散，向内侵入肾盂，向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上腺、肝、脾及横膈等。
2．肾癌淋巴途径：据统计15%～30%的肾癌可经淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结；右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结。
3．肾癌血运转移：是肾癌重要的转移途径，癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉，在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房，并向肺、骨和其他脏器，引起广泛的血运转移。
三、肾癌临床表现
1．肾癌早期症状：可无明显症状，有的可出现原因不明的发热。
2．肾癌中晚期症状：肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把"血尿、疼痛和肿块"称为肾癌的"三联征"，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。肾癌三联征加上"发热"通称为"四联征"。
（1）血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。
（2）腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部。疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。血块通过输尿管亦可引起腰痛，其疼痛性质为肾绞痛。
（3）血尿、腰痛和肿块三联症：同时出现的机会不多，但同时出现往往是晚期的标志。
（4）发热：肾癌内存在致热源引起不明原因的发热，肾癌三联征加上"发热"通称为"四联征"。肾癌发热多数为低热，持续或间歇，个别可出现高热。临床上不明原因的发热，应注意排除肾癌的存在。
（5）肾癌其他症状：有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症等等。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。
1．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。
2．精索静脉曲张：精索静脉曲张常发生在左侧，为肿瘤压迫精索静脉引起，为继发性病变，平卧后曲张静脉不消失，表示静脉内有阻塞（或癌栓）。当下腔静脉受侵，可同时有下肢水肿。
3．高血压：约有10～15％的肾癌病人有高血压。高血压可能由于肿瘤直接侵入肾动脉、肿瘤压迫肾动脉、瘤体产生肾素等等。
四、肾癌诊断
肾癌大多发生在50岁以上，男性多于女性。肾脏良性肿瘤大多无症状，而有症状的肿瘤多为恶性。血尿、腹部肿块和腰部疼痛为肾癌的三大主要症状，有些患者症状很不典型，临床出现非泌尿系症状，如原因不明发热、贫血，常是肾癌的信号，应早日追查其原因。
近年发展起来的肿瘤标记物检查，是一项新的检查方法，但缺乏特异性的肾癌标记物，①血、尿中的癌胚抗原（CEA）、血中亲血色蛋白、尿中聚胺物等水平在肾癌患者中可有提高。②肾癌患者血清内γ-烯醇化酶含量升高，Ⅲ、Ⅳ期肿瘤阳性率高于Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤切除后数值下降，转移复发者明显升高。③肾癌患者血清铁值含量低于正常，可能与血中红细胞生成增加有关。有人认为其可作为肾癌的肿瘤标记和术后随访指标之一。④DNA倍体，肾细胞癌的DNA倍体是一个稳定的肿瘤标记。二倍体肿瘤大都是低度恶性肿瘤，几乎所有Ⅲ、Ⅳ期肾癌细胞癌均为非整倍体。DNA倍体分析对肾癌预后的推测是一项有用的生物学信息。
腹部B超及CT扫描是最常用的检查方法，它也使少数无症状病人得以早期发现。另外，腹部MRI也是近年来应用较多的检查，通过B超、CT或MRI可了解肾肿瘤大小、位置、局部蔓延、淋巴结及血管受侵情况。静脉尿路造影有助于了解双侧肾功能及肾盂、输尿管、膀胱情况，对治疗有参考价值。
1．X线检查：为诊断肾脏肿瘤的非常重要方法，特别是随着设备技术不断更新，X线检查的准确性也在明显提高。
（1）尿路平片：在平片上可见患者患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10%肾癌肿块内或肿块周围可见钙化。
（2）肾盂造影：静脉肾盂造影或逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤的最基本方法。
（3）腹主-肾动脉造影：是肾肿瘤早期诊断及定性诊断的一项重要手段。
（4）下腔静脉造影：5%～15%肾癌的静脉内有瘤栓，造影可了解下腔静脉、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。
2．CT检查：主要用来确诊肾占位性病变，对囊性和实质性肿块的鉴别，准确率达93%。
3．MRI检查MRI检查的优点在于：①一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面和矢状面的图象；②没有CT图象中存在的伪影；③不需注射造影剂。MRI可十分清晰地显示肾实质肿块，并与肾囊肿作鉴别。
4．超声诊断：B型超声显象是近年来诊断肾脏肿瘤的重要方法之一，由于超声检查方法简便，无创伤性，因而在肾脏肿瘤的诊断中已被广泛应用。超声图象还能显示肾癌的范围、癌肿有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大。因此，对肾癌的临床分期有一定帮助。
5．放射性核素检查：放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作X线造影的病人更为合适。
6．此外，肾癌病人应常规行胸片、肝B超、骨扫描等检查，因有25～47％的患者在确诊时已有远处转移。
肿瘤的分期，对制定肾癌治疗方案和判断预后有一定的临床意义。TNM分期。
2．国际抗癌联盟提出（UICC）的TNM分期法,（按）根据肿瘤大小、淋巴结受累数目和有无转移并结合手术及病理检查，来确定TNM分期。
T--原发肿瘤
Tx：原发肿瘤不能确定。
T0：无原发性肿瘤的证据。
T1：肿瘤小，患肾形态不变，局限于肾包膜内。
T2：肿瘤大，患肾变形，肿瘤仍于包膜内。
T3：肿瘤侵犯大静脉或肾上腺、肾周组织，但未超过Gerora膜。
T3a：肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪，未超过Gerora。
T3b：肿瘤侵及静脉或横膈以下腔静脉。
T3c：肿瘤侵犯横膈以上腔静脉。
T4：肿瘤已侵入邻近器官。
N--区域淋巴结
NX区域淋巴结有无转移不肯定。
N0区域淋巴结无转移。
N1同侧单个淋巴结受侵。
N2多个区域淋巴结受侵。
N3术中明确淋巴结已固定。
N4邻近区域性淋巴结受累。
M--远处转移
MX转移范围不肯定。
M0无远处转移的证据。
M1有远处转移。
M1a隐匿性转移。
M1b某一器官单个转移。
M1c某一器官多个转移。
M1d多个器官转移。
五、肾癌治疗总体情况
肾癌的根治主要依靠手术。放疗和化疗不能使肿瘤彻底控制，一般可作为姑息治疗以减轻痛苦，延长生命，或作为手术前后的辅助治疗。内分泌治疗晚期肾癌可使少数患者的肿瘤部分退化。免疫治疗可能对肿瘤的发展有一定的抑制作用。
1．手术治疗肾癌
手术是治愈肾癌的主要方法。手术治疗原则，Ⅰ～Ⅱ期病人应行根治性肾切除及区域淋巴结清扫。手术范围包括患肾、肾周脂肪、肾周围筋膜、同侧肾上腺及腹主动脉旁、下腔静脉周围、腰大肌表面淋巴结。对肿瘤侵犯肾包膜、肾盂、淋巴结有转移病人，应做手术后放射治疗，减少局部复发，但是否能改善生存尚无定论。对淋巴结有转移、血管和（或）淋巴管癌栓病人，手术后应进行化学治疗和（或）免疫治疗。对于肾癌转移的治疗，若是单个转移灶应争取患肾与转移灶的切除；多发性转移灶，在条件允许的情况下，亦应该先切除原发病灶，然后进行综合治疗。
淋巴结的转移使肾癌患者的存活率显著下降，但对淋巴结清除术的价值以及清除的范围还没有统一的意见。有些患者在早期即有血行转移，且肾癌的淋巴引流非常丰富，其引流的方向有时不按正常的途径，因此明显地影响着淋巴结清除术的疗效。由于上述的原因，Dekernion主张进行有限的单侧淋巴结清除术，使局限的早期淋巴结转移患者得到治愈的机会，并作为肾癌分期的依据。有人主张对第Ⅱ、Ⅲ期肿瘤，清除范围扩大至横膈以下至主动脉分叉水平的大血管周围淋巴结。
原发性肾癌已侵入邻近器官的第Ⅳ期肿瘤预后极差，如患者情况许可，应争取将原发肿瘤连同邻近受侵的器官和组织一并切除，术后辅以化疗及免疫疗法。有极少数病人能够幸存。如术前局部已有广泛浸润，可用体外放疗或肾动脉栓塞使肿瘤缩小后再行手术。
已有远处转移的肾癌，除下列情况外，一般不宜行姑息性肾切除术，①原发肿瘤发生大量血尿、疼痛、高血压、肝功能障碍等严重症状，用内科治疗不能缓解者；②转移数目很少，估计可用手术全部切除者；③只有骨骼转移者是手术的相对指征，因患肾行姑息性切除后，１年存活率高达36%。
2．放射治疗肾癌
肾癌对放疗不甚敏感，因此长期以来未被用作治疗的主要方法。但这种方法已被应用于肾癌手术前或手术后的辅助治疗，以及对转移性肾癌缓解疼痛等症状的处理。这种疗法所起的作用--即能否提高病员的存活率、降低复发率，目前尚无定论。肾癌的放疗适应证如下：①恶性程度较高或第Ⅱ、Ⅲ期肿瘤，可用术后放疗作为辅助治疗；②原发肿瘤巨大或／和周围浸润固定或肿瘤血供丰富静脉怒张者，术前放疗可使肿瘤缩小，血管萎缩以增加切除率；③骨骼等转移性肾癌引起疼痛时，放疗可缓解症状；④不能手术的晚期病员，放疗可缓解血尿、疼痛等症状并延长生命。
3．化学治疗肾癌
肾癌联合化疗常以VLB为基础，联合其它药物，但总的疗效没有因联合化疗而有明显提高。
4．综合治疗肾癌
因为肾癌对化学治疗不敏感，故多采用化疗加生物治疗，或与内分泌治疗联合，其疗效尚可。目前在人的肾癌细胞中已经发现有雌激素、孕激素和雄激素受体，但含量很低。肾癌对激素有一定的依赖性，内分泌治疗的总有效率约为15％。由于激素治疗用药方便，毒性低，并能改善病人全身状况，减少一些治疗副作用，对晚期病人仍有帮助。
有文献报道肾癌转移灶自然消退率1％～20％，提示肾癌发生与免疫有关。干扰素(IFN)是最常用的生物制剂，单用的有效率约为16％；白介素-2(IL-2)是近年来应用较多的制剂，单用的有效率为约20％；IL-2＋IFN联合应用的有效率约为27％。主要的副作用为寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻等。其它免疫治疗，如卡介苗、免疫核糖核酸、肿瘤坏死因子（TNF）等等应用尚处于实验阶段。
六、肾癌的生物多靶向治疗
肾癌的治疗，以手术切除为主要治疗方法，但由于肾癌早期症状不明显，确诊时大多进入中、晚期，给手术根治带来难度，肾癌对化疗敏感性又差，全身化疗毒性较大且效果不理想，而放疗对肾癌效果不佳，内分泌治疗疗效也不确切。因此，靶向治疗（索拉菲尼、舒尼替尼、阿西替尼等）特点在肾癌的治疗方面具有很大优势，可贯穿于肾癌治疗的全程，为不能手术根治的患者提供了新的治疗选择。
八、肾癌的生活建议
肾癌患者的起居生活，关键在于劳逸有度，一有发热感冒等应及时求治。即便完全康复后，肾癌患者也只能适度劳作，避免代谢亢奋或劳累太过。因为他毕竟只有一个肾了，代谢和排泄功能有所不足，过度劳累，可加重肾的负担，甚可诱使肾功能衰竭。此外，还须注意：
1．改变不良的生活习惯，戒烟戒酒，饮茶有度，少喝咖啡。
2．注意饮食的调节，不吃或少吃油炸、烟熏、腌制及高脂肪高胆固醇食物，有高血压的患者要低盐饮食。
3．注意休息，切忌疲劳，尤其是术后患者，更要精心将养。
1．肾癌患者，凡有可能影响肾功能或加重肾脏排泄负担的，均须小心，如所有含嘌呤高的食物、高脂肪食物、大豆等，都宜谨慎，少食或不食为佳。
2．肾癌患者多肾亏，饮食结构除了增加一般的营养外，还要适当补充一些滋补肝肾的食物，如墨菜、桑椹、鸭、黑鲢、鲈鱼、河蟹、河虾等。
3．对伴有贫血的患者，在饮食中适当选用一些益气养血的食品，如：猪肉、鸡蛋、鹌鹑、小麦、黑木耳、黑枣、桂圆肉、淮山药等。
4．术后宜多补充一些补肾养肝、通利小便之品，如：枸杞、梨、木耳、罗汉果、猕猴桃、桑椹、西瓜、冬瓜、苡仁、绿豆、赤豆、茶等。但茶类须提醒：适度喝茶，特别是绿茶，未发酵茶，对肾癌康复有好处；若过浓，过量或其他一些浓味的发酵茶、半发酵茶等，可喝，不宜多喝，以免伤肾。
5．肾康茶方（艾科欣提供），药用六月雪、黄蜀葵、枸杞、茯苓、杭菊，分别或先后提取，混合，干糙成粉末状，煮茶代饮，每次3克，每日2~3次。清解抑瘤，益气保肾，适用于肾癌或肾功能不全者。
肾癌患者在经过多种治疗（如手术、放、化疗）后，一般身体都比较虚弱，还有一部分患者存在各类后遗症，适当的体能锻炼不仅可以增加体质，而且有助于患者的康复。肾癌病人的体能饮锻炼与普通体育锻炼不同，一是要自己掌握最佳的运动方式和适宜的运动量；二是要循序渐进，从小运动量开始，以不感疲劳为度；三是要在愉悦中进行；四是必须要坚持以恒。但在炎热的夏季、或高代谢，强体力类的锻炼，则又必须十分谨慎，以不为为宜。
对于肾癌患者来说，社会各界的认可、接纳、支持和帮助是非常必要的，它可促使肾癌患者逐步走出心理阴影，溶入到社会的大家庭，而家庭的关爱、护理、理解同样是肾癌患者康复的关键、社会与家庭的配合，使他们会感到生活充实，人生更有意义，才能有助于治疗，有助于康复。
此外，要强调的是：肾癌患者大多有一定社会层次，再加上本病常康复得很好，身体上没有太大的残障，因此，一旦基本康复，只要年龄和身体状态允许，应积极鼓励他们回归社会，参加力所能及的社会工作。这对肾癌患者的心理和社会康复来说，是至关重要的。
影响肾癌预后的因素很多，比如病理分化程度、病理分期、病人的整体状况、免疫功能情况、治疗是否正规适度等等。组织分化程度影响预后，分化程度高较分化程度低预后好，DNA非倍体多往往预后较差。肾癌的治疗方法对预后的影响：自从根治性肾切除术在临床开展以后，患者的存活率较单纯性肾切除术有了显著的提高。在分离患肾以前先结扎肾蒂血管或在手术前先行肾动脉栓塞以防止手术时癌细胞的播散，对预后影响较大。淋巴结有转移时可能同时已有血行转移，因此淋巴结清除术是否能明显地增加存活率现在尚无定论。
对于有远处转移的肾癌现在还缺乏确实有效的治疗方法。但肾癌是一种容易诱发免疫力的肿瘤，因此许多肿瘤专家正在努力研究促进这种免疫反应的尝试。因肾癌在初诊时约有1/3的病人已有远处转移，在手术后约有1/2病人在一定时间内将出现转移，因此寻找有效的辅助疗法，包括化学、免疫、靶向等，对改善肾癌的预后，显然是一个非常迫切的问题。多靶向制剂艾科欣的成功实施，正是这一方面探讨的一个十分成功的范例。
十、肾癌的预防及康复指导
1．避免接触诸如芳香碳氢化合物、芳香胺、黄曲霉素、放射线等致癌物质。
2．戒烟、戒酒、少喝咖啡。
3．开展防癌宣传，普及防癌知识，做到三早：早期预防、早期诊断、早期治疗。
4．适量参加全民健身活动，提高自身抗癌能力。
系统、合理、完整的治疗，是肾癌康复的关键。除此之外，还应注意：
1．合理调整饮食，以营养丰富又具清淡、低糖低盐饮食为主。
2．调节好病人的精神情志，保持乐观的人生观。
3．细心 4．肾癌病人进入康复期应重视定期复查。
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